Archives de catégorie : Santé publique

Une molécule géante contre le virus Ebola ?

Une équipe internationale de chimistes a développé une méthode ultra-rapide pour réaliser la synthèse de molécules ramifiées géantes, dotées d’une activité antivirale. En effet, ces méga-molécules inhibent très efficacement l’entrée du virus Ebola dans des cellules en culture : leurs très nombreux bras (jusqu’à 120) portent des sucres qui se lient fortement au récepteur utilisé comme porte d’entrée par le virus. Ces travaux, réalisés par des chimistes du CNRS et de l’Université de Strasbourg1, en collaboration avec des collègues belges et espagnols2, sont publiés le 9 novembre 2015 dans la revue Nature Chemistry.

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Tiers payant généralisé et paiement à l’acte : l’exception française

En France, le rejet ou l’opposition au tiers payant généralisé, mesure généralisée dans la très grande majorité des pays, est un nouveau révélateur des difficultés que rencontre toute tentative de modernisation dans notre pays. (Merci à Jean-Pierre THIERRY de nous avoir autorisés à reproduire ci-dessous sa remarquable étude).
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Jean-Pierre THIERRY
consultant,
médecin de santé publique
membre du Cercle des Décideurs Numérique et Santé

 

Les modes de rémunération des médecins affectent leurs comportements et influent directement sur le nombre et le type d’actes prescrits et donc sur la qualité des soins. Chaque formule a des avantages et des inconvénients et la majorité des pays de l’OCDE sont à la recherche d’un bon « mix » : paiement à l’acte, paiement à la performance, capitation, forfait basé sur le suivi d’une population, ou encore salariat.

Ce mouvement s’inscrit dans le cadre de programmes visant la modernisation des structures et favorisent le regroupement des professionnels de santé de soins primaires. Il s’agit notamment en effet de faciliter les tâches désormais indispensables de suivi et de coordination. Le déploiement de systèmes d’information clinique robustes, ergonomiques et répondant aux nouveaux besoins représente une composante parmi les plus importantes de ces réformes.

En France, le rejet ou l’opposition au tiers payant généralisé, une mesure généralisée dans la très grande majorité des pays, est un nouveau révélateur des difficultés profondes que rencontre toute tentative de modernisation et de réforme dans notre pays.

Identité libérale, autonomie, indépendance : un premier malentendu

La première problématique est d’ordre quasi-idéologique. Elle traduit une position de principe défendue par les organisations professionnelles médicales « libérales » et reçoit un assez large écho auprès des médecins de ville et plus particulièrement des spécialistes. Elles défendent une forme d’indépendance professionnelle et se sont opposées traditionnellement à tout système économique qui favoriserait une évolution vers le salariat par des groupes privés (la privatisation) ou surtout vers le fonctionnariat (l’étatisation).

Le médecin « libéral » doit pouvoir encaisser et, si besoin, négocier le prix de ses services, avec tact et mesure, précise encore le code de déontologie [1]. La généralisation du tiers payant ferait courir un risque de déresponsabilisation des patients qui, n’ayant plus à débourser de l’argent, profiterait indument de services en apparence gratuits, ce qui favoriserait la surconsommation et induirait une plus forte croissance des dépenses de santé.

En réalité, indépendamment du type dominant de financement, la quasi-totalité des systèmes de santé des pays avancés disposent de systèmes de gestion des flux de facturation et ont abandonné l’avance payée au terme d’une consultation et donc le remboursement différé du patient.

Dans l’Union Européenne, seule la Belgique recourt encore majoritairement au remboursement même si une carte santé, comme en France, est utilisée pour transmettre les factures électroniquement aux caisses d’assurance maladie. Il s’agit cependant d’un pays ayant introduit la rémunération mixte par capitation et la France fait donc bien figure d’exception. Le paiement à la performance et les forfaits [2] ne représentent que 10 % de la rémunération des médecins généralistes français alors que la grande majorité des pays offre d’autres formes de rémunération du secteur libéral telle que la capitation, le paiement par épisode de soins, le forfait prospectif basé sur la population suivie, ou encore le salariat partiel, et ce dans des proportions variables [3].

Au niveau international, on constate que le niveau de rémunération des médecins est cependant indépendant des types de paiement privilégiés ou de leur association en cas de diversification.

Associer autonomie et indépendance au seul paiement à l’acte rend pourtant de plus en plus difficile une hypothétique garantie de la liberté de prescription. Le paiement à l’acte rétrospectif induit une véritable « dépendance », bien documentée, débouchant sur l’augmentation du volume des actes [4], le raccourcissement de la durée des consultations ou encore l’augmentation de la durée du travail.

Fait encore plus important à considérer : l’indépendance professionnelle a évolué avec le progrès médical et avec la transition épidémiologique des maladies chroniques.

L’indépendance individuelle, comme garant de la qualité de la relation établie dans le « colloque singulier » doit prendre en compte le besoin d’une interdisciplinarité et d’une coordination devenues indispensables. Il s’agit désormais, dans le cadre d’un parcours, de chercher à garantir l’accès mais aussi le suivi, la qualité et la sécurité des soins prodigués dans des lieux différents. Pour ce faire, il est indispensable de disposer d’un système en réseau et de disposer des informations et des indicateurs pertinents et nécessairement partagés. Les données produites individuellement pour son propre usage ou pour la production d’indicateurs de qualité, au niveau d’un cabinet ou a fortiori d’un praticien isolé, ne suffisent donc plus.

L’exercice isolé et le retard dans l’informatisation :
des contraintes négligées devenues un véritable « piège à réforme »

Les difficultés pratiques rencontrées par les médecins expliquent sans doute en grande partie la fronde actuelle, indépendamment de toutes considérations plus idéologiques. L’exercice isolé et les caractéristiques des cabinets de groupes [5] doivent être prises en compte. Avec ce mode dominant d’exercice, la complexité croissante d’une gestion partiellement expliquée par la multiplicité des payeurs ou encore la création de franchises à la rentabilité d’ailleurs douteuse, fait peser une charge additionnelle au dépend du « temps médecin utile », celui qui dans le système actuel permet de produire les actes cotés.

La complexité croissante de la pratique médicale et les nouveaux besoins de coordination nécessitent désormais de pouvoir compter sur un soutien humain et logistique. Une telle évolution n’est possible que si médecins et professionnels de santé se regroupent afin de pouvoir disposer du personnel indispensable, à commencer par celui qui va assurer les tâches de coordination et de suivi des malades chroniques. Il s’agit également de pouvoir compter sur un secrétariat, un responsable informatique ou encore un gestionnaire.

Le regroupement permet également la mutualisation et c’est dans le cadre de l’exercice regroupé que l’informatisation médicale de première ligne a progressé le plus vite dans les pays avancés. Dans ces pays, les centres de soins primaires réunissent plus d’une dizaine de professionnels, comme dans le nord de l’Europe mais aussi en Espagne ou en Angleterre. Aux États-Unis, les maisons médicales participant aux programme de transformation de la médecine de soins primaires, prévue dans le cadre de la loi de réforme, réunissent jusqu’à 60 personnes.

Dans les conditions d’exercice trouvées communément en France, toute demande de charge de travail additionnelle, surtout si elle est « administrative », est donc particulièrement mal reçue. On peut d’ailleurs s’interroger sur les chances de succès de projets nécessitant par exemple une production et une transmission d’informations plus nobles et notamment de données du dossier médical indispensables pour la coordination des soins et la production, en routine, de nouveaux indicateurs de qualité.

À l’échelle de l’Europe, malgré les différences, les rémunérations et les conditions de pratiques des médecins généralistes semblent évoluer plus favorablement dans les pays ayant engagé les réformes de structures [6].

Notons également que le financement des « fonctions de support » et donc de l’infrastructure informatique est particulièrement soutenu dans ces mêmes pays qui disposent de budgets d’investissements comparativement très importants. Sur ce point, la France semble avoir durablement négligé cette dimension et n’a pas toujours engagé les ressources qui auraient dû accompagner, ou mieux, précéder les réformes annoncées [7].

Nous nous contenterons de citer les exemples de deux systèmes de santé très différents, le NHS anglais et le système de santé des États-Unis, afin de faire ressortir des dispositions communes.

En Angleterre, le plan à 5 ans du NHS vise un niveau encore supérieur d’intégration, misant notamment sur l’investissement, la revalorisation des contrats et… une plus grande autonomie des médecins

En Angleterre, les médecins de soins primaires sont payés en grande partie à la capitation (en tant qu’indépendants ou salariés, les deux mondes coexistent). D’une façon générale, la rémunération repose donc sur la prise en compte du suivi d’une population donnée (on parle de population based payment).

Ils signent un contrat avec le National Health Service et en acceptent les contraintes organisationnelles et professionnelles. En contrepartie, les médecins anglais sont relativement bien payés. La fonction de médecin traitant (gatekeepering) existe depuis longtemps et les réformes successives ont favorisé le regroupement dans des maisons de soins multidisciplinaires qui ont désormais un rôle central dans la gestion des parcours de soins [8].

Le gouvernement anglais souhaite aujourd’hui aller plus loin dans l’intégration et vient de sélectionner 29 territoires de santé « d’avant-garde » [9]. Les unions multidisciplinaires de soins primaires devront encore développer les alternatives à l’hospitalisation, intégrer la santé mentale et privilégier le maintien à domicile des personnes âgées, grâce à une prise en charge bénéficiant des nouvelles technologies et à la télésanté. Le financement destiné à ces territoires est de 280 M€ et les médecins devraient bénéficier de nouveaux contrats adaptés (NB : la revalorisation annuelle pour l’ensemble des médecins anglais du NHS est de +1 % pour l’année en cours).

Enfin, les associations de patients sont encore plus largement associées. En Angleterre, le soutien des organisations professionnelles médicales semble acquis malgré un plan de maîtrise des dépenses de santé prévoyant, grâce aux réformes structurelles, d’économiser 33 milliards de £.

Ainsi, le président du Comité des médecins généralistes de la British Medical Association, le Dr Chaand Nagpaul, précise que « si bien implémentés et dirigés par des médecins, ces modèles ont l’avantage de faire disparaître les barrières entre la médecine de soins primaires, l’hôpital et les autres services médico-sociaux » [10]. Pour lui, il est cependant essentiel de maintenir la capitation et le forfait comme mode privilégié de financement des soins primaires.

Aux États-Unis, la nouvelle loi de santé permet une transition du paiement à l’acte vers la capitation et le forfait, et promeut la création des Organisations de soins intégrés responsables

Aux États-Unis, le nombre de médecins ne travaillant pas, à temps plein ou partiel, dans des organisations de soins intégrés décroit actuellement très vite et l’on n’enregistre quasiment plus de nouvelles installation de cabinets de ville indépendants. Le mécanisme de consolidation a été engagé initialement par les chaînes d’établissements hospitaliers depuis une trentaine d’années.

Cette forme « d’intégration verticale » n’a cependant pas permis de pallier les insuffisances du système de santé américain. En l’absence de réforme plus fondamentale du système de financement, elle aurait même pu accélérer les dépenses et creuser les inégalités.

La loi de réforme veut encourager la création de nouvelles organisations de soins, les ACO (Accountable Care Organisations, que l’on peut traduire par Organisations de santé Intégrées responsables). Ces ACO suivent le modèle que plusieurs groupes à but non lucratif, souvent fondés et dirigés par des médecins d’ailleurs, ont contribué à installer durablement dans le paysage sanitaire américain.

Ainsi, Kaiser Permanente qui assure également une fonction d’assureur [11] couvre les besoins de près de 10 millions d’assurés et est souvent cité en exemple aux États-Unis mais aussi dans le monde. Le contrat de droit privé signé entre les 15 000 médecins salariés et cette organisation à but non lucratif ressemble à celui qui lie les médecins anglais et le NHS. Il est exclusif et précise les conditions d’exercice en établissant des règles, par exemple s’engager à utiliser un dossier médical informatisé commun à l’hôpital et la ville [12]. La rémunération des médecins sous contrat exclusif avec cette organisation est en contrepartie attractive (un médecin de famille gagne entre 100 et 260 000 $ par an selon l’ancienneté et le poste, la moyenne étant de 150 000 $ par an aux États-Unis).

La réforme va également favoriser la création, sur une base volontaire, de centres de soins primaires financés sur une base forfaitaire afin de faciliter le regroupement et stimuler l’offre de nouveaux services « centrés sur le patient ».

L’introduction des nouvelles formes de paiement est rendue possible grâce à la poursuite d’un programme d’informatisation doté d’un budget de près de 30 milliards de $ intéressant aussi bien l’hôpital que les cabinets.

Il faut retenir que, sur longue période, l’évolution en faveur des nouvelles formes de paiement est rendue possible grâce à l’informatisation clinique autorisant la saisie et l’exploitation d’indicateurs de qualité et non plus seulement la production de données répondant aux besoins de la facturation « à l’acte ». Cette évolution est plus lente que prévu et la mise en place des nouveaux modèles de rémunération n’est bien entendu pas non plus sans effets pervers. Il s’agit malgré tout de permettre la « défragmentation » du système de santé pour une meilleure continuité des soins et leur coordination entre les différents intervenants, notamment entre la ville et l’hôpital.

Ces plans intègrent donc nécessairement des projets informatiques volontaristes, prioritaires et correctement financés et managés. Ils permettront dans un avenir proche d’ajouter des dimensions complémentaires novatrices afin de compter sur l’indispensable « engagement » des patients, notamment pour l’amélioration de la prise en charge des maladies chroniques grâce aux applications mobiles.

L’informatique doit également permettre le développement de l’éducation thérapeutique et faciliter la codécision grâce au partage d’informations avec les patients. Elle doit viser l’amélioration de l’observance des indications pertinentes. Enfin, l’intégration de la dimension « santé mentale et comportementale » dans la prise en charge est appelée à jouer un rôle de plus en plus important alors que les nouveaux modes de financement devraient faciliter les actions de prévention.

La capitation (ou le paiement forfaitaire) a dépassé récemment 25 % des dépenses des assurances fédérales, mais pour les responsables de la direction de la sécurité sociale américaine cela reste insuffisant : « le succès à long terme de la réforme nécessite que les médecins et les organisations changent fondamentalement leur façon de travailler : pour chaque clinicien ou organisation, ces changements seront adoptés que si les incitations financières sont assez importantes. Mais celles-ci ne seront cependant assez importantes que si une masse critique de payeurs supportent la réforme du mode de paiement » [13].

Dépasser « l’impasse économique » de la télémédecine

La recherche d’une meilleure qualité des soins et d’une meilleure observance thérapeutique dans les maladies chroniques va reposer en partie sur l’usage de nouvelles solutions de télémédecine et de mobilité en santé.

Le paiement à l’acte reste une option possible [14], notamment dans les conditions particulières rencontrées dans les zones rurales et les déserts sanitaires. Globalement cependant, la suprématie du paiement à l’acte a bien créé les conditions d’une « impasse économique de la télémédecine » comme cela avait été anticipé au début des années 90 [15].

Il n’est pas inutile de rappeler que, par le passé, en dehors de toute planification comme aux États-Unis, l’application de la tarification à l’acte à quelques applications de télémédecine a pu générer un risque de déqualification et de « marchandisation » de compétences [16]. La crainte de cette forme particulière de dérégulation [17] a pu, également contribuer à freiner le développement de la télémédecine depuis 20 ans.

Les nouvelles modalités de paiement par capitation et les budgets prospectifs devraient permettre le décollage de la télémédecine et de la télésanté au domicile des personnes âgées et des patients chroniques, « le paiement à l’acte ne permettant pas ce développement » [18]. Introduire le paiement forfaitaire devrait permettre aux médecins de ville de décider de mettre en œuvre de nouveaux services sans être freiné par la question de savoir si – et surtout quand – la prise en charge sera acceptée par l’assurance maladie.

Ainsi, « si l’insuffisance cardiaque est prise en charge dans le cadre de cette nouvelle formule de paiement forfaitaire, les médecins pourront prendre la décision de développer les soins post-hospitaliers et améliorer l’observance ou favoriser une meilleure prévention tertiaire et réduire les passages aux urgences et les hospitalisations. Ils pourront introduire de nouveaux services mobiles afin de télémonitorer la tension artérielle et le poids et réaliser des téléconsultations au lieu de diriger le patient vers les urgences » 18.

Cet exemple permet de montrer en quoi, contrairement à ce qui est souvent avancé actuellement, la forfaitisation peut être vue comme un moyen d’augmenter l’indépendance et l’autonomie des prescripteurs, mais à la condition qu’ils acceptent d’exercer dans le nouveau cadre qui leur est proposé et la rupture avec la logique traditionnelle « volume = rémunération ».

Moderniser pour maintenir la qualité du système de santé français
et offrir aux médecins de meilleures conditions d’exercice

La transformation de l’offre de soins, et donc des pratiques, nécessite en Angleterre comme aux États-Unis, deux systèmes pourtant très différents, de pouvoir compter sur une forte mobilisation des médecins. La posture « antisystème » des médecins français semble répondre à une gouvernance économique et politique perçue avant tout « antimédicale ». Ce blocage historique ne permet pas de redéfinir un cadre dans lequel les incitations nouvelles et significatives pourraient trouver leur place.

Sans de nouvelles marges de manœuvre, que seule une véritable réforme structurelle permettrait de dégager, les médecins libéraux pourraient être confrontés à un risque de paupérisation et surtout connaître une dégradation encore plus importante de leurs conditions de travail. En l’absence de réforme, la « pente naturelle du déremboursement » aurait pour effet de bloquer durablement la revalorisation des rémunérations et le freiner l’évolution vers le regroupement des professionnels de santé.

Sans diversification des modes de paiement de soins, la relation rémunération/volume peut également expliquer la permanence de pratiques peu efficientes correspondant à de véritables « rentes » Les réévaluations de l’efficacité de certaines procédures, actes ou prescription, sont un phénomène plus fréquent que par le passé et dont l’importance va croître. Ces révisions reposent avant tout sur des bases scientifiques et non pas purement économiques, contrairement à ce qui est souvent avancé.

Les perspectives d’ajustements de cotations voire de déremboursements éventuels – très rares en France pour le moment – peuvent représenter un autre motif de blocage dans un contexte privilégiant la relation « volume/rémunération » sur la base du paiement à l’acte quasi exclusif. On peut prendre pour exemple le constat du surdiagnostic et du surtraitement de cancers de la prostate, encore dépistés grâce au dosage du PSA malgré les recommandations de bonnes pratiques officielles adoptées dans de nombreux pays dont la France.

Ce constat est établi au moment où de nombreux spécialistes et établissements viennent d’investir dans des robots chirurgicaux qu’il faudra pouvoir amortir. À partir de cet exemple, on peut faire l’hypothèse que, bien gérée, une diversification des modes de rémunération pourrait éventuellement servir « d’amortisseur » et contribuer à faciliter la réorientation des pratiques, quand elle est nécessaire médicalement, sans crainte d’une pénalisation financière.

On comprend également la crainte de voir limiter la « liberté de prescription » dans le système traditionnel et, par la même occasion, les réticences concernant l’introduction de véritable système d’information clinique offrant des outils d’aide à la décision. Ils sont souvent présentés comme des outils de contrôle imposés par les payeurs et susceptibles d’empêcher les médecins de sauver les vies. Or ces systèmes, après validation et à condition qu’ils soient bien conçus, vont devenir indispensables pour l’amélioration de la qualité et de la sécurité des soins – leur efficacité est déjà établie pour la prescription médicamenteuse – mais aussi pour tenir compte de la complexité croissante de la médecine avec l’émergence de la médecine de précision ou encore le recours plus fréquent aux référentiels et aides à la décision issus de la recherche clinique.

Le rôle des mutuelles et des assureurs complémentaires mérite d’être souligné dans le contexte français. A l’instar de la réforme américaine, leur ralliement doit être considéré comme un facteur clé de succès de toute réforme d’envergure.

Enfin la faiblesse chronique de l’investissement, qu’il s’agisse de la conduite des projets d’informatisation ou de l’aide au regroupement dans des maisons ou centres médicaux pluridisciplinaires, peut également obérer tout effort réel de modernisation. In fine, rappelons que le retard dans l’informatisation doit être désormais considéré comme l’une des barrières les plus importantes après l’épisode actuel du tiers payant et l’échec passé du projet de DMP.

Il est donc plus que jamais nécessaire de chercher à refonder le pacte liant les médecins et l’État.

L’autonomie, l’indépendance et la liberté d’exercice doivent être garanties, mais dans un nouveau cadre modernisé.

Pour avoir des chances d’aboutir, la nécessaire réforme structurelle doit être portée par une vision commune intégrant le progrès médical et le progrès technique. Un progrès qui nécessite de repenser les organisations avec les médecins et pour les médecins autant que pour les patients et avec les patients.

Cercle Numérique et SantéCercle des Décideurs Numérique et Santé 

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[1] Article 53 (article R. 4127-53 du code de la santé publique). On peut souligner ici que la notion d’acte est consubstantielle de celle d’honoraire pour le CNOM. Elle a été étendue à la télémédecine « Les honoraires du médecin doivent être déterminés avec tact et mesure, en tenant compte de la réglementation en vigueur, des actes dispensés ou de circonstances particulières. Ils ne peuvent être réclamés qu’à l’occasion d’actes réellement effectués même s’ils relèvent de la télémédecine. Le simple avis ou conseil dispensé à un patient par téléphone ou par correspondance ne peut donner lieu à aucun honoraire ».

[2] CAPI (contrat d’amélioration des pratiques individuelles) et ROSP (rémunération sur objectifs de santé publique)

[3] Paris V. Devaux M. Les modes de rémunération des médecins des pays de l’OCDE. Les tribunes de la santé n°40. Presses de Science Po. 2013

[4] Historiquement, les régulateurs ont recherché cet effet qui contribue à améliorer l’accessibilité et « rentabiliser » la dépense (y compris en équipement lourds avec l’exemple des scanners : le sous-équipement du parc français étant, encore aujourd’hui, « compensé » par une forte production journalière qui a placé la France au premier rang mondial). Les questions de la qualité et la pertinence sont devenues aussi importantes que l’accès et les indicateurs manquent souvent dans le système ayant privilégié la productivité.

[5] Les médecins libéraux seraient pour moitié dans des cabinets de groupes, mais la plupart compte deux ou trois médecins et n’emploie qu’un seul salarié. C’est le cas pour 71 % des cabinets médicaux français. Par comparaison, plus de 80 % des officines pharmaceutiques emploient 3 salariés ou plus.

Source : http://www.observatoire-metiers-entreprises-liberales.fr

Les pharmaciens appliquent sans trop de problème le TPG.

[6] Kroneman M et Coll. International developments in revenues and incomes of general practitioners from 2000 to 2010. BMC Health Services Research 2013, 13:436.

[7] Thierry JP. Risque d’une fracture numérique en santé : le révélateur ressources humaines. Revue Hospitalière de France. 553, juillet-aout 2013

[8] L’introduction des fundholding a permis aux médecins de soins primaires de gérer jusqu’à 30 % des dépenses hospitalières dans le cadre d’un marché concurrentiel entre établissement (National Health Service and Community Care Act 1990, gouverment Thatcher). Après l’arrêt de ce programme, le principe n’a pas été abandonné avec l’introduction du commissioning en 2012 (Health and Social Care Act 2012).

[9] Gareth Iacobucci . NHS England announces 29 sites to spearhead integrated care models. BMJ 2015 ; 350 : h1362. http://dx.doi.org/10.1136/bmj.h1362. 11 Mars 2015

[10] Gareth Iacobucci . NHS plan calls for new models of care and greater emphasis on prevention

BMJ 2014;349:g6430BMJ 2014; http://dx.doi.org/10.1136/bmj.g6430, 23 Octobre 2014)

[11] Il s’agit à l’origine d’une HMO Health Maintenance Organization désormais rebaptisée ACO pour Accountable Care Organization. Comme le NHS anglais, Kaiser Permanente intègre assurance et soins. Ce modèle n’est donc pas exclusivement réservé au modèle d’inspiration beveridgienne, par opposition au modèle bismarckien qui empêche traditionnellement l’intégration des deux activités comme en France.

[12] Kaiser Permanente a fait de l’informatisation l’un des piliers de sa stratégie de transformation en Organisation de soins intégrés. L’investissement consenti pour son système d’information clinique a été à la hauteur des enjeux et a dépassé 4 milliards de $ sur 10 ans. L’AP-HP de Paris compte le même nombre de médecins et répond aux besoins d’une population d’une taille comparable… le dernier marché passé pour son dossier médical était de 150 M€ en 2008.

[13] Rajkumar R, Conway PH, Tavenner M. CMS : engaging multiple payers in payment reform. JAMA. 2014 May 21;311(19):1967-8. doi: 10.1001/jama.2014.3703

[14] Certains actes n’ont pas besoin d’une cotation spécifique, notamment quand une distinction existe déjà entre « forfait technique » et « acte intellectuel ». L’acte d’interprétation d’un radiologue canadien peut être rémunéré du même montant qu’il s’agisse d’un acte réalisé en cabinet ou à distance, à condition que ce soit dans le cadre d’un réseau administré et dans un cadre contractuel géré par la région.

[15] Thierry JP, Aspects socio-économiques de la télémédecine. Autoroute de l’information et déontologie médicale. Publié par le Conseil national de l’Ordre des médecins, 1996. Et Thierry JP. La Télémédecine : enjeux médicaux et industriels. Rapport au Ministère des Postes et Télécommunications et du Commerce Extérieur, au Ministère de l’Enseignement Supérieur et de la Recherche, au Ministère des Affaires Sociales, de la Santé et de la Ville. 1993 (disponible sur demande).

[16] On retiendra la célèbre formule de l’auteur du best-seller “the World is Flat” qui, mentionnant la télémédecine, écrit “Dieu merci, je ne suis pas radiologue”.

Thomas Friedman. La terre est plate. Une brève histoire du XXIe siècle. éd. Saint-Simon, 2006

[17] Le terme actuellement à la mode est disruption

[18] Ezekiel. E, Pearson S. Physician Autonomy and Health Care Reform, JAMA, January 25. 2012 – vol 307, No. 4

Tristes sénateurs


2014 05 09 Paris _0695Dominique MATHIS

dominique@hopital-territoires.eu

 

Ce 22 juillet la commission des affaires sociales du Sénat a supprimé du projet de loi santé la disposition sur le paquet de cigarettes neutre. Ce n’est pas une véritable surprise : les parlementaires Les Républicains, majoritaires, avaient prévenu… mais on espérait que leur réflexion évoluerait.

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La Fondation FondaMental dresse un premier bilan de ses centres experts

La santé mentale est une priorité définie par la stratégie nationale de santé et Mme Marisol Touraine, ministre des affaires sociales, de la santé et des droits des femmes, a réaffirmé que santé mentale et psychiatrie constituent un enjeu majeur de sa politique.

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La Fondation CNP Assurances confirme sa mission visant à réduire les inégalités sociales de santé

Fondation CNP AssurancesLe conseil d’administration de la Fondation d’entreprise CNP Assurances, réuni le 3 juin dernier, a approuvé la nomination de trois nouvelles personnalités qualifiées et la poursuite des actions de la Fondation dans le cadre notamment de sa contribution à la réduction des inégalités sociales de santé.

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La nouvelle certification des établissements de santé est opérationnelle

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La MNH récompensée pour son action contre le tabagisme

LOGO MNHLa MNH a été récompensée pour l’ensemble de son action contre le tabagisme par le Prix Maurice Tubiana, lors des 16ème rencontres Nationales de l’APPRI.

La rencontre annuelle sur le thème du tabac et de la maternité organisée par l’APPRI (Association périnatalité prévention recherche information) a eu lieu à Thionville les 18 et 19 mai. Le service Promotion de la santé de la MNH a reçu un prix dans la catégorie Promotion de la santé pour l’action conduite par la MNH contre le tabagisme, notamment pendant la grossesse.

La mutuelle, organisme actif dans le domaine de la promotion de la santé, développe des actions de prévention auprès des professionnels hospitaliers et a créé un site internet dédié www.mnh-prevention.fr .

L’APPRI œuvre sur des problématiques liées au tabac pendant la grossesse et mène des actions de formation et d’information auprès du professionnels de la santé. www.appri.asso.fr

Diabète : 400 nouveaux cas par jour, les associations demandent le label Grande Cause Nationale

FFDParce que la prévalence du diabète augmente drastiquement et que le poids qu’il fait peser sur la vie des malades et sur la société française ne cesse de s’alourdir, la Fédération Française des Diabétiques, l’association Aide aux Jeunes Diabétiques et la Société Francophone du diabète alertent les pouvoirs publics sur l’urgente nécessité de se mobiliser. Pour parvenir à un meilleur contrôle de la maladie et une meilleure sensibilisation et information du grand public, la FFD et ses partenaire, réunis au sein du Collectif « Tous contre le diabète » demandent que le label « Grande Cause Nationale » soit attribué à la lutte contre cette pathologie.

Diabète, 6% de nouveaux cas / an: une priorité de santé publique qui mérite la Grande Cause Continuer la lecture

Livre : Tristes mines

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Solide contribution à une politique de santé publique ambitieuse

À une époque où le concept de développement durable vise à supplanter celui d’une croissance économique résolument productiviste, la gestion des risques industriels, perçus dans leur dimension collective, constitue un défi majeur pour nos sociétés. L’accélération d’accidents technologiques (Tchernobyl, Fukushima…), la révélation d’intoxications chroniques (amiante, PCB), les crises qui en découlent, sont autant d’éléments qui conduisent les chercheurs à collaborer, au-delà de leurs disciplines respectives, à la construction d’une intelligence collective du risque. À cet égard, l’exemple de la pollution générée par l’exploitation du bassin minier aurifère de Salsigne (Aude) constitue un sujet de réflexion dont l’étude, inscrite dans une mise en perspective historique, doit permettre non seulement de satisfaire l’impérieuse exigence de connaissance mais encore de développer une démarche prospective efficace, susceptible de poser de nouveaux cadres d’analyse utiles à une meilleure appréhension de l’aléa industriel et de ses incidences dans les rapports environnement – santé – travail.

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Santé globale, un concept novateur pour une sécurité globale

Fidèle K. AYENA
fidelayena@hotmail.com

Résumé

Les dernières décennies ont vu la santé publique évoluer vers une approche beaucoup plus globale en intégrant de nouveaux paramètres indispensables tels que les dimensions sociales, économiques et écologiques de la santé.

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Si l’INPES disait la vérité…

Hervé Haymant

http://www.inpes.sante.fr/30000/actus2009/030.asp

Souvenez-vous, c’était en 2009. L’INPES, organisme financé par le contribuable à hauteur de 110 millions d’euros, mettait en garde contre les dangers de trois drogues en vogue chez les jeunes : le cannabis, la cocaïne et l’ecstasy. Chaque substance fit alors l’objet de ce que nos experts en communication appelèrent eux-mêmes un « film viral ». Angle d’attaque : « Si les dealers disaient la vérité ».

Le dealer de cannabis est mal rasé et ses cernes rappellent le grand canyon. Sweat-shirt à capuche et veste de jeune. Il demande au téléspectateur passif : « Tu veux du shit ? T’en veux combien ? »

Aucun des cinquante jeunes fumeurs de haschisch interrogés pour les besoins de ce billet n’a entendu une telle phrase de la bouche de son fournisseur, le plus souvent un copain qui le dépanne de temps en temps. Et aucun ne semble avoir freiné la cadence depuis cette audacieuse campagne. « Combien de quoi ? Des grammes ? Des kilos ? Des morceaux ? Des boulettes ? » Aucun des mêmes jeunes, soigneusement sélectionnés pour leur appartenance à cette génération Y si bien fantasmée par sa devancière, n’a eu de véritable « hallucination » ou « l’impression de voler ».

« Après une bonne dizaine de joints, j’ai plutôt la flemme de me jeter par la fenêtre, voire mal au crâne. Les mecs de l’INPES ont dû fumer une très bonne herbe pour confondre à ce point les effets du cirage et du henné avec ceux des champignons hallucinogènes », explique l’un d’eux, qui refuse de dévoiler son identité pour ne pas finir au poste.

Oui, bien sûr, il faut caricaturer pour toucher le public : « Fume une clope, tu finiras comme à Pont-Saint-Esprit ». Mais quand la caricature confine au ridicule, on ne fait jamais que terroriser les parents et amuser les consommateurs. Dans la version sous-titrée du spot, vous noterez le « T’inquiètes ! Au début, t’auras juste des sueurs froides et tu vas gerber… Mais après, t’auras des montées d’angoisse et des gros délires parano ». Il va falloir donner un budget à l’Académie Française pour lancer une campagne pour la maîtrise de l’impératif.

Le dealer de cocaïne, lui, dispose d’un intérieur design avec une belle œuvre d’art rappelant Kandinsky. En gros, car l’espace nous manque, c’est un dealer d’héroïne mal dégrossi, puisqu’il explique au téléspectateur qu’il reviendra le voir, et qu’il lui en revendra encore plus cher que la première fois. Ne parlons pas du dealer d’ecstasy, certes mieux rasé, mais qui évidemment nous promet l’arrêt cardiaque dans les toilettes d’un nightclub. Alors, ces drogues, avec 110 millions d’euros de budget, ça ne vous tente pas de les essayer pour arrêter de vous moquer du monde ? Et pourquoi pas une déclinaison de cette brillante idée avec les antidépresseurs ? On voit d’ici le pharmacien mal rasé : « T’en veux combien ? »

Plus récemment, nous avons eu droit à la rediffusion d’une campagne sur la consommation régulière et excessive d’alcool, qui montre ce type avec un beau costume. Il boit du vin au déjeuner. Il boit un demi-pression avec les copains après le travail. Il embrasse sa femme et se sert un scotch. Il embrasse son rejeton qui dessine sur la table du salon. « Boire un peu trop tous les jours, c’est mettre sa vie en danger ». Tout comme traverser la route en dehors des clous trop souvent : le type en costume n’a pas encore vu le spot de publicité, il buvait un canon avec un client. C’est presque ce monsieur qui travaille chez Ricard et qui écrit un livre pour conter sa descente aux enfers.

Encore plus récemment, des spots ont été commandés au « cinéaste » Yvan Attal, à destination des « fumeurs intentionnistes ». Ils exposent toutes les bonnes raisons d’arrêter de fumer, « pour lui » et « pour elle ». Les « fumeurs intentionnistes » ne savaient pas qu’ils feraient des économies et qu’ils auraient meilleur teint en arrêtant, merci de les en informer.

À force de culpabilisation, de dramatisation, de simplification, et tout ceci sans jamais avoir à rendre compte de résultats tangibles, l’INPES va peut-être avoir à pondre une nouvelle campagne contre les méfaits de la névrose engendrée par sa précieuse action. En attendant de s’attaquer à l’oxygène, qui dégrade nos cellules et nous assassine à petit feu ? Faut-il vraiment préciser qu’on ne fait pas de prévention en trente secondes sur un écran de télévision ?