Economie de santé et qualité des soins… du coté administratif

Labayle DenisDr Denis LABAYLE

praticien hospitalier honoraire – écrivain

denis@hopital-territoires.eu

Dans un article précédent, j’avais ouvert une réflexion sur des économies de santé en regardant du côté médical et en proposant un contrôle des indications des examens les plus onéreux. J’avais annoncé qu’après m’être tourné vers les médecins, je proposerai une autre source d’économies en me tournant cette fois-ci vers les administratifs. Toujours avec l’idée que l’économie peut se conjuguer avec la qualité du service.

Les capacités… et le temps de les exercer

Comme pour le contrôle des indications médicales, les économies envisagées du côté administratif ne sont pas des broutilles, mais peuvent représenter des sommes considérables. Une longue expérience hospitalière me permet de l’affirmer. Alors de quoi s’agit-il ?

L’une des incompréhensions majeure entre médecins hospitaliers et direction vient le plus souvent, non pas d’un problème de pouvoir, mais d’une incompréhension sur les priorités. Le pouvoir, les directions l’ont maintenant acquis. Toutes les réformes hospitalières depuis la fin de la deuxième guerre, toutes sans exception, ont renforcé le pouvoir du directeur. Mais il faut pour cela que le directeur en ait les capacités (c’est un autre sujet) et surtout le temps de les exercer.

La durée de vie d’un directeur dans un établissement est sans commune mesure avec celle des médecins. Les directeurs passent un, deux, trois ans, rarement plus dans un établissement quand les médecins y restent dix, quinze, vingt ans voir plus. Si la profession médicale manque de mobilité, la profession administrative manque de durée. Et les médecins de dire, non sans raison, « vous lancez des programmes onéreux, discutables, et vous n’en assumerez pas les conséquences. »

Quel médecin hospitalier n’a pas connu le nouveau directeur tout feu tout flamme qui, après avoir laissé entendre que son prédécesseur n’avait pas été très efficace, se lance simultanément dans dix audits, une remise en question simultanée du fonctionnement des urgences, de la réanimation, du laboratoire, des archives et de la radio, et dans des travaux parfois pharaoniques dont l’utilité ne saute pas aux yeux. Pourquoi cette agitation ? Parce que ce directeur-là pourra présenter à l’ARH un dossier sur tous les chantiers mis en œuvre qui prouveront son dynamisme et serviront sa carrière. Le problème majeur est que souvent personne n’aura pu juger avant son départ de la justesse des chantiers entrepris et de l’efficacité des réformes mises en place. Ce directeur sera déjà reparti vers d’autres aventures qu’impose sa carrière.

Car rien n’est plus positif pour une carrière que d’avoir dirigé un beau chantier, une grande construction, quand ce n’est pas une reconstruction totale. Seulement voilà tous ces chantiers sont-ils économiquement justifiés ? Et en cas d’échec qui en paiera l’addition ? Pour payer les dettes, la direction suivante n’aura plus qu’à réduire le budget du personnel, le budget du matériel médical, le budget d’entretien, le budget restauration et j’en passe. Bien sûr, on expliquera aux médecins qu’il s’agit de budgets cloisonnés qui n’ont rien à voir entre eux. Mais personne n’est dupe, la facture est unique.

La valse permanente des directions aboutit parfois à l’absurde et aux conséquences financières dramatiques. Pour ne prendre que l’exemple du Centre hospitalier Sud Francilien dans l’Essonne qui a défrayé la chronique pour son déficit abyssal suite à une reconstruction discutable et que je connais bien pour y avoir longtemps travaillé, je peux affirmer que, dans le domaine du gâchis administratif, nous avons là un dossier parfait à présenter aux élèves de l’école de Rennes comme exemple à ne pas suivre. Le nouvel hôpital, modèle de l’union privé-public comme cela a été annoncé, dont l’entrée en fonction a été reportée d’un an et dont personne ne veut payer les premiers loyers de 55 millions d’euros (une bagatelle !), a bénéficié pour le suivi de son projet pas moins de six directeurs en huit ans. Comment suivre sérieusement un dossier de cette importance en restant si peu de temps ? Avec une telle valse, il ne peut y avoir ni responsable ni coupable.

En face de cette fonction publique valseuse, se trouve le groupe privé Eiffage, dont la direction ne change pas tous les ans. Devinez qui des deux gagnera le procès ? Un service public évanescent ou le secteur privé « béton » ?

Prenons un autre exemple de gâchis financier pour ce même établissement : la décision d’un administratif (inconnu car déjà reparti vers d’autres aventures) qui décida subitement, alors que la programmation avait déjà était faite, d’implanter une unité d’hospitalisation pénitentiaire. Comme cela, par un coup de baguette magique. Nouvelles études coûteuses, nouveaux projets pour changer les circuits de circulation, la disposition des unités de soins…. Et puis finalement, changement d’orientation, on ne fera pas d’unité sécurisée, on mettra l’hôpital pénitentiaire ailleurs. Résultat, des études inutiles, un retard dans la programmation, et tout un espace actuellement construit et non affecté. Tout cela parce qu’un « ni responsable ni coupable » a lancé une idée sans en assumer les conséquences. Ce haut fonctionnaire brillant doit convoler vers d’autres postes prestigieux. Là encore avec un peu plus de sagesse, on aurait fait de sérieuses économies.

Qui est sanctionné ? Personne

Des exemples semblables il y en a des centaines dans l’histoire hospitalière française. Quel hôpital n’a pas connu des projets onéreux lancé par un directeur dont les conséquences coûteuses ont été assumées par son successeur ? Et pour ces sommes considérables gâchées, qui a été sanctionné ? Personne. Alors comment sensibiliser ensuite les médecins à une gestion économique saine quand ils observent de tels gâchis ici et de tels oublis là ? Car les sommes dépensées dans des travaux somptueux sont prises ailleurs comme par exemple sur l’entretien courant du bâtiment. On est souvent frappé en entrant dans les hôpitaux publics de voir la peinture des couloirs écaillée, les chambres des malades mal entretenus, des ascenseurs tagués, une sorte de laisser aller.

En réalité ces travaux peu onéreux ne sont pas spectaculaires et difficiles à mettre en valeur dans un bilan. L’évaluation d’un mandat de directeur ne devrait pas se limiter au plus voyant, au plus évident, ou aux seuls chiffres économiques, mais faire l’objet d’un contrôle sur le terrain. Cela éviterait de juger sur dossier, sur des comptes en apparences parfaits, sur la construction, belle mais pas forcément utile. Aller sur place permettrait aux directeurs d’Agences Régionales d’Hospitalisation de vérifier si les bâtiments sont repeints, si les chambres des malades ne sont pas à l’abandon, si la cuisine n’est pas immangeable, etc…

Et tout projet important, tous travaux d’envergure, tout achat important de matériel devrait être pas seulement justifié par un lourd dossier, mais surtout évalué à distance. Or l’absence d’évaluation sous le mandat du directeur-décideur n’est jamais réalisée. Tout ce qui n’est pas contrôlé devient permis. La valse des directeurs déresponsabilise et aboutit toujours à des gâchis. Le temps d’une direction dans un hôpital devrait être entre quatre ans et six ans, pas moins. Si l’on demande aux médecins de justifier leurs actes, il faut également demander aux directions de justifier leur gestion, pas seulement de façon quantitative, mais aussi qualitative.

Une bonne gestion hospitalière, c’est comme une bonne intervention chirurgicale, la décision doit être d’abord justifiée, ensuite la réalisation doit être efficace, enfin la qualité du résultat doit être évaluée. Cela sous-entend que l’initiateur, le réalisateur et le responsable du résultat soit une seule et même personne.

A bon entendeur des ARS, salut !

Pitié pour les hommes

Une réflexion au sujet de « Economie de santé et qualité des soins… du coté administratif »

  1. NETTE Mireille

    Cher Monsieur Labayle, comme toujours vos paroles d’une justesse qui n’en réclament pas d’autre.
    Que de souvenirs lors de réunions édifiantes.
    Cordialement.
    Mireille.

Laisser un commentaire