La voie étroite

Deforges Jean-Claude

Jean-Claude DEFORGES

chevalier dans l’ordre national du Mérite – directeur d’hôpital honoraire

jean-claude@hopital-territoires.eu

 

La politique de santé s’est installée depuis une trentaine d’années dans une logique qui tente de concilier le respect de la personne, l’égalité de tous devant la maladie, l’accès de tous à des soins de qualité avec la part sans cesse croissante des dépenses de santé supportées par la collectivité. Et ce, dans un contexte économique qualifié de « crise » ; le terme de « crise » utilisé depuis près de quarante ans devrait conduire à requalifier la conjoncture économique. Sur une période aussi longue, ne devrait-on pas considérer que nous sommes les contemporains d’un fonctionnement international des échanges qui assure la transition vers une intégration économique globale, planétaire, qui naturellement a des conséquences pour les pays qui se croyaient installés définitivement dans la prospérité.

C’est précisément une des conséquences de l’accès historique d’autres peuples au progrès et à un niveau de vie comparable au notre, que nous devions introduire les considérations économiques dans notre gestion du système de santé. Sauver un modèle fondé sur la solidarité sans pénaliser la compétitivité économique de notre pays est le challenge de la France. C’est un challenge qui peut paraître archaïque pour de nombreux investisseurs mondiaux. Défendre une telle position suppose que nous fassions prévaloir les considérations étiquetées « d’humanistes » face aux impératifs de la compétition économique, plus certainement d’ailleurs que nous trouvions un équilibre entre investissement humain et réussite économique.

Depuis quarante ans, notre politique a été polarisée sur la réduction des coûts de la santé, et les valeurs humaines qui constituent la base de notre culture pratiquement ignorées ramenées au second plan. La stigmatisation des coûts est une constante dans la production législative et réglementaire des quatre dernières décennies, les considérations éthiques, morales, philosophiques sont devenues confidentielles si l’on excepte quelques textes concernant les droits des patients…

Il faudrait être singulièrement naïf pour penser que cette politique n’a pas de conséquences : désarmer de considérations humaines l’acte de soigner a fatalement une répercussion sur les pratiques soignantes. Le fait par exemple de centrer le choix thérapeutique sur l’économie a des conséquences : non seulement un « soignant » peut renoncer à l’application d’un protocole ou arbitrer des priorités de prise en charge en raison du coût, mais ses objections éthiques devenir « optionnelles ». En tant que directeur d’hôpital, combien de fois me suis-je senti mauvaise conscience en appliquant des injonctions réglementaires qui avaient pour conséquences de priver les équipes des moyens nécessaires à l’exercice de leur mission, de priver les patients de la présence requise auprès d’eux. Aujourd’hui, les professionnels reconnaissent par exemple que les « ratios » de personnel appliqués à une certaine époque conduisent à une déshumanisation dramatique de la prise en charge des personnes âgées. La réduction constante de moyens, les fermetures de services ou d’établissements sont devenues banales sans susciter de réactions notables ni des professionnels de santé, ni des partis politiques, ni des philosophes…

Si nous entrons dans le débat « les considérations économiques peuvent-elles justifier les atteintes aux principes éthiques ? » pourtant sous-jacent à l’évolution du système sanitaire français, nous devons admettre que la porte est ouverte vers un monde sans compassion, sans humanité, un monde où la plus grande moins-value sera la vie humaine elle-même.

Le déshabillage éthique de nos métiers est silencieux, constant et observable. Les auteurs de ce « déshabillage » sont identifiables : l’Etat s’est doté d’une machinerie de fonctionnaires dont les caractéristiques sont de ne pas être confrontés aux nécessités du terrain et de véhiculer de multiples préjugés anti hospitaliers. Leur mission principale est de réduire, de considérer systématiquement qu’il est possible de « faire mieux avec moins ». Admettons que pendant un temps il ait été possible de souscrire, en tant que « gestionnaire » à cette philosophie, l’approche productiviste et standardisée dans laquelle nous sommes installés aujourd’hui est en rupture radicale avec l’approche humaine que nous pensions inhérente à l’exercice des métiers de la santé.

Alors que le système de santé s’est réformé en profondeur, les outils étatiques de sa régulation se sont surdéveloppés. Il y a seulement trente ans, la direction des hôpitaux assurait directement, la régulation économique du système avec une efficacité remarquable, gérait le corps des directeurs d’hôpital, assurait la planification des investissements sanitaires avec un échelon départemental extrêmement réduit. Aujourd’hui, les DDASS, DRASS, ARH puis ARS, CRAM, conférences sanitaires de secteur, conférences de territoire, SROSS, projets territoriaux de santé, se sont organisés dans une logique totalement déconnectée des attentes de la population et des professionnels de terrain. Cette gangue technocratique doit avoir un coût, non seulement celui assuré par le budget de l’Etat, mais celui, indirect provenant des centaines de réunions inutiles secrétées par cette « organisation » et qui ne servent à rien, ces milliers de documents produits et qui ne valent même pas l’encre pour les produire…Avec le mythe du réseau en bandoulière, palliatif idéologique au manque de moyen avec à la clé un saupoudrage budgétaire, bénéficiant la plupart du temps à des opportunistes exhibés en forme de cache misère d’un système ainsi auto-justifié, mais profondément en faillite.

Avec toutes ces organisations assurant la gouvernance du système, comment comprendre que la plupart des établissements de santé soient en difficulté ? Que l’on puisse parler de désertification médicale ? Qu’une part croissante de la population renonce à se faire soigner ? Que l’accès aux soins soit devenu si difficile pour les plus démunis ? Que le temps d’accès à des soins spécialisés ou nécessitant des technologies complexes soit décourageant pour un grand nombre de compatriotes ?

La seule explication plausible se trouve dans la déconnection idéologique de ceux qui décident. En faisant prévaloir les considérations comptables, ils ont totalement perdu de vue la finalité humaine du soin. Soigner c’est répondre avec écoute, disponibilité, compétence, science et humanité à la demande d’une personne. Soigner, c’est un ensemble de micro décisions adaptées au cas souvent unique que présente une personne. Soigner c’est le contraire d’économiser ou de standardiser, n’en déplaise aux technocrates de tous bords !

La mode est aux économies, les hôpitaux « ont donné l’exemple » au-delà du raisonnable, l’Etat s’honorerait en appliquant à lui-même ce que ses commettants ont depuis trop longtemps assénés aux professionnels de la santé : Est-il vraiment nécessaire de financer 26 ARS dans un pays de la taille de la France ? Un allégement de l’échelon régional par optimisation des moyens humains et techniques existant dans les préfectures de région n’est-il pas envisageable ? Quelle est l’utilité de la Haute autorité de santé quand on peut avoir accès par les sociétés savantes à des référentiels reconnus mondialement et que l’essentiel de la démarche qualité est assurée par les professionnels de santé eux-mêmes ?

Au terme de l’évolution actuelle, nous vivons la mise en œuvre institutionnelle du célèbre aphorisme rabelaisien : « science sans conscience n’est que ruine de l’âme ». Est-ce bien cela que nous voulons pour nos enfants, nos anciens et pour tous les citoyens de ce pays ?

Il me semble que la voie étroite est à trouver dans une logique de performance qui n’exclut jamais la finalité humaine de nos métiers. Il faut que cette logique soit contractuelle et bien comprise par les professionnels de terrain et par la population. Tant que nous chercherons à placer les professionnels de terrain dans une logique d’obéissance aux ordres et aussi longtemps que la politique de santé sera polarisée sur des considérations comptables, nous passerons à côté de la chance planétaire d’être le modèle qui concilie équitablement économie et humanité.

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