A quelle heure passe la Camarde ?

DIDIER Jean-Pierre
Pr Jean-Pierre DIDIER

professeur des universités
praticien hospitalier honoraire

jean-pierre@hopital-territoires.eu

 

La vie, un jeu dont on voudrait assurer la fin

Les progrès technologiques continuent d’accroitre notre espérance de vie alors que les biologistes les mieux avertis se disent aujourd’hui incapables de prévoir la longévité de notre espèce. Certains, y compris des plus sérieux, vont même jusqu’à évoquer plusieurs centaines d’années. Quoi qu’il en soit, la vie est une histoire qui finit mal et la gestion de cette fin suscite des attitudes variables.

L’une, consistant à assimiler la vie à un jeu, fait valoir le droit au choix du moment et des modalités de l’arrêt du jeu. Le plus souvent, afin que l’histoire finisse bien, une aide au départ est sollicitée, sinon revendiquée dans une problématique de suicide assisté.

Une autre consiste à tout faire pour que le jeu continue le plus longtemps possible, grâce au respect de règles de prudence, sinon de prévention vis-à-vis de facteurs de risque plus ou moins bien identifiés. Mais, là encore, la société est sollicitée pour assurer au terme de la dernière maladie des conditions de départ acceptables grâce à des soins palliatifs.

Dans la seconde attitude, il n’est pas certain que chacun veuille connaître longtemps à l’avance la date à laquelle le jeu prendra fin, l’incertitude étant la règle du déroulement de son destin ; mais dans les deux cas, il est fréquent que par « précaution » chacun souhaite « assurer ses arrières » en contractant une assurance-vie. On pourrait considérer que cette appellation est un peu curieuse, puisque le souscripteur n’est pas nécessairement le bénéficiaire, sauf à vivre au-delà de la fin du contrat et à récupérer une (petite) part d’un investissement de quelques dizaines d’années.

En revanche la part qui revient aux compagnies d’assurance constitue une assurance de bonne vie si l’on en juge par la hauteur des tours qu’elles édifient dans les quartiers d’affaires !

Le montant des primes est soigneusement calculé par les assureurs en fonction de nombreux critères, liés à la santé de l’individu, à ses activités et plus généralement à son environnement. On comprend qu’au moment de l’établissement du contrat, le pari sur l’espérance de vie du souscripteur mérite d’être rationnalisé. La prévision de la date du décès devient une préoccupation essentielle, justifiant le recours à des données épidémiologiques, statistiques, voire à des informations nées du recoupement plus ou moins licite de certains fichiers.

Des chercheurs, en prétendant pouvoir avec une simple prise de sang prévoir le niveau du risque de mort dans les cinq ans, viennent de suggérer l’existence d’une martingale inattendue capable de changer la donne.

Des chercheurs, venus du froid, prédisent la mort dans les cinq ans

On dispose aujourd’hui de méthodes de screening à haut débit permettant le repérage rapide de très nombreux bio-marqueurs, notamment dans le cadre de la protéomique, qui analyse l’ensemble des peptides et protéines présents dans une cellule, un tissu, ou un prélèvement biologique, à un instant donné, et dans un environnement donné.

Des chercheurs estoniens ont choisi de retenir une liste de 106 marqueurs, facilement dosables, non spécifiques d’une maladie particulière, mais impliqués dans l’évolution d’au moins une des pathologies cardiovasculaires, métaboliques, respiratoires, inflammatoires, infectieuses et cancéreuses, associées à un haut risque de mortalité.

A partir du Centre estonien d’étude du génome, ils ont constitué une cohorte de volontaires de plus de 10 000 personnes âgées de 18 à 103 ans. Sans exclusion pour des motifs de santé, ils ont procédé, par spectrométrie par résonnance magnétique nucléaire, à une détermination pour chacun des sujets du taux des bio-marqueurs retenus. Parallèlement ils ont analysé les décès survenus dans la cohorte pendant la durée de l’étude grâce aux données de l’état civil et des certificats médicaux de décès. Les décès par accident, autolyse ou homicide n’ont pas été pris en compte dans l’étude.

Sans hypothèse a priori, ils ont soumis l’ensemble des données à une analyse statistique à la recherche de possibles corrélations, ils ont alors constaté qu’il existait une corrélation significative entre les taux sanguins de certains marqueurs et les risques de décès dans les cinq ans.

RETARDSurpris par une telle observation, ils se sont rapprochés de collègues de l’Institut national de la santé d’HELSINKI, possédant des banques de données épidémiologiques solides, afin de confirmer leurs résultats. Avec une seconde cohorte de plus de 7 500 personnes volontaires de 24 à 74 ans incluses dans une banque de données destinée au suivi de la santé en Finlande, la même valeur prédictive pour les mêmes marqueurs a été observée.

Plus étonnant, dans la copieuse liste de 106 marqueurs retenus, un groupe de quatre s’est isolé, permettant de construire une échelle prédictive du risque de mort dans les cinq ans.

Considérant le caractère limitant d’une telle observation qui, dans l’état, ne permet, ni de connaître ni d’expliquer les mécanismes sous-tendant la liaison entre les paramètres de la corrélation statistique, on pourrait conclure à un constat sans plus d’intérêt que celui qui établirait que dans la marine marchande l’âge du capitaine est corrélé avec le poids de l’ancre de son bateau ! Cet inconvénient est celui de toutes les études descriptives capables de démontrer l’existence d’une liaison mathématique entre des données, sans autre intérêt explicatif.

Pourtant, l’observation des chercheurs estoniens et finlandais, publiée en commun en début d’année 2014, parait avoir plus d’intérêt que faire souffler un vent froid de catacombe sur celles et ceux qui auraient été repérés à partir d’un taux de bio-marqueurs de mauvais augure.

Un curieux groupe des quatre

La publication des résultats des études estonienne et finlandaise suscite la curiosité quant à la nature de ces messagers de mort. S’agit-il de mystérieuses molécules aux propriétés encore mal définies, plus ou moins apparentées à ces aromes que les chiens détectent paraît-il chez les porteurs de cancer du poumon ou de la prostate ?

Pas du tout : il s’agit, pour le groupe des quatre plus funestes messagers, de molécules simples, correspondant à l’orosomucoïde, l’albumine, la lipoprotéine de très petite densité (VLDL), et l’acide citrique. Tous ces produits sont d’une grande banalité, intervenant toutefois dans des chaînes de réactions complexes comme l’inflammation, l’immunité, le métabolisme des graisses, notamment du cholestérol et le cycle tricarboxylique de Krebs essentiel à la production d’énergie. Ces quatre bio-marqueurs funestes ne sont pas seulement associés à la mortalité cardiovasculaire, comme leur intervention dans les mécanismes inflammatoires et le métabolisme des graisses pourraient le suggérer, mais ils apparaissent également comme de bons indicateurs de risque de cancer et d’autres causes non vasculaires de mortalité.

L’analyse statistique permet de plus d’attirer l’attention, pas tellement sur le caractère prédictif de chacun de ces quatre marqueurs pris isolément, mais sur la possibilité d’augmenter la finesse de la prédiction en prenant en compte les indications fournies par l’ensemble des taux de ces quatre bio-marqueurs. Ainsi les chercheurs ont pu construire une échelle constituant un véritable outil prédictif de mort à cinq ans.

Les individus situés dans la zone « noire » de cette échelle ont 19 fois plus de risque de trépasser dans les cinq ans que ceux qui sont situés dans la zone la moins dangereuse.

Voilà, dans sa froideur statistique, le redoutable verdict d’un test d’application pratique simple qui n’a de caractère invasif que par la prise de sang qu’il requiert.

Les chercheurs, très conscients des facteurs limitants de leur étude, ont souligné la nécessité d’investigations futures permettant, d’une part de clarifier les mécanismes biologiques qui supportent leurs observations, et d’autre part de préciser l’utilité de ces bio-marqueurs pour le dépistage et la prévention.

Bien que les implications cliniques des recherches demeurent imprécises, à la fois en termes de spécificité des maladies mortelles ainsi prédites et en termes de définition des stratégies thérapeutiques à mettre en place pour s’y opposer, les auteurs retiennent l’utilité d’un tel profilage moléculaire, entrepris en population, dans le but de revoir la classification des facteurs de risque conventionnels et d’identifier particulièrement les individus à haut risque. Toutefois, remarquons qu’il existe d’autres champs de discussion possibles.

Que faire d’un outil de mort annoncée ?

Curieusement, les medias sont restés peu productifs à l’annonce de la publication scandinave, occupés il est vrai à cette date par une actualité politique très jubilatoire ; en revanche la toile s’est davantage garnie de blogs témoignant d’un certain impact dans la population.

Au plan individuel on peut discuter de l’intérêt de tels bio-marqueurs. En effet, l’analyse statistique qui les a mis en lumière est indissociable de la notion de risque avec un intervalle de confiance plus ou moins grand. Aussi n’est-il pas certain que pour une personne ayant statistiquement un risque élevé de mourir dans les cinq ans, son décès survienne effectivement dans ce délai. Ainsi connaître l’heure de sa mort devient très discutable dès lors que l’horloge n’est pas fiable. Alors, est-il vraiment utile de disposer d’une information morbide et incertaine ?

seizeIl est permis d’en douter.

En effet, on peut comprendre la motivation avancée par certains visant à utiliser l’information afin de « mettre leurs affaires en ordre » avant le passage de la Camarde.

En revanche on peut douter de l’acceptation, sans condition, des conséquences d’une telle mise en ordre, au cas où la grande faucheuse oublierait son rendez-vous. Il y a fort à parier que l’acceptation n’irait pas jusqu’au renoncement d’un recours en justice. Qu’adviendrait-il de l’attitude d’une future mère, qui ayant appris la funeste prédiction, aurait demandé d’avorter, alors qu’il apparaîtrait ensuite que la Pythie se serait prise les pieds dans le tapis ?

La punition des donneurs de faux oracles serait rapidement requise. De multiples exemples peuvent être proposés pour argumenter ce point.

Pourtant, discuter de l’utilité réelle d’une information sur la date de sa mort revient à ignorer le caractère obsédant de la curiosité. Celle-ci ne peut intervenir qu’en poussant à la recherche de l’information, pas seulement pour connaître son propre avenir, mais, avec plus de perversité, celui des autres….

Dans cette perspective, il faut aborder la généralisation d’un tel test de mort annoncée avec d’autant plus de précaution que compte tenu de la simplicité relative de sa mise en œuvre, le bon docteur GOOGLE pourrait envisager rapidement sa mise en ligne au service du grand public.

Quant à ceux qui avancent qu’un tel test pourrait avoir une grande utilité pour les assureurs ou pour les banquiers, tous très soucieux d’éviter de grosses dépenses en cas de sinistre, tout en recherchant des recettes confortables à partir de primes d’un niveau de risque « optimisé », on doit nuancer leur analyse. Certes on pourrait invoquer le secret médical pour dissuader les financiers de rechercher les informations utiles, mais lorsqu’on connaît le caractère fouillé des questionnaires de santé et le parcours « sécurisé » réservé aux dossiers médicaux de demandes de crédit, il est possible d’être craintif.

Par ailleurs, le nombre de personnes ayant un risque de mort dans les cinq ans reste faible dans une population donnée et on peut imaginer, pour celles-là, que la prédiction d’une éventuelle mort proche retirait du sens à l’assurance-vie conçue initialement pour couvrir un risque inconnu. L’assureur n’y trouverait plus de chance de recette et l’assuré plus de bénéfice ni pour lui-même ni pour d’autres ayant droits, sauf à frauder.

Dans ces conditions, les recherches des scandinaves, « sans avoir l’air d’y toucher », ouvrent un vaste champ de réflexion dont pourrait être saisi le Comité national d’éthique, dès lors que les acquis seraient confirmés. La thématique est à surveiller de près.

La dernière heure annoncée ne doit pas être celle qui tue

On peut résumer la réflexion en avançant qu’il semble exister des marqueurs faciles à détecter capables de constituer un outil de prévision d’une mort annoncée pour les cinq ans. Sous réserve de la confirmation de cette découverte, il convient de la rendre conforme à l’éthique sans en faire un instrument de satisfaction d’une curiosité morbide ou perverse.

Le but est bien d’en faire un outil de prévention et d’indication thérapeutique, de sorte que la dernière heure annoncée ne soit pas celle qui tue, mais soit une avancée pour la santé durable….

Pour en savoir plus :

Krista Fischer et al.
Biomarker Profiling by Nuclear Magnetic Resonance. Spectroscopy for the Prediction of All-Cause Mortality : An Observational Study of 17,345 Persons
PLOS Medicine February 2014 | Volume 11
PLOS Medicine www.plosmedicine.org

Pierre Barthélémy : Voulez-vous savoir quand vous allez mourir ? passeurdesciences.blog.lemonde.fr/tag/science/page/2

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