La fédération médicale inter-hospitalière

Voici le dernier article que nous a livré notre regrettée collègue Gisèle CALMES

Soto JulienJulien SOTO,

élève en cycle préparatoire à l’EHESP

RENNES

Calmes GiseleGisèle CALMES,

directeur des affaires médicales et des relations internationales

au CHU de DIJON

Un moyen de coopération pertinent mais insuffisamment mis en œuvre

L’optimisation de l’offre de soins exige le développement de complémentarités entre établissements de santé ou avec d’autres opérateurs du système de santé. La coopération inter-hospitalière, facteur de décloisonnement et de rationalisation du système de soins, se trouve ainsi encouragée par le législateur, depuis de nombreuses années. Dans ce contexte, la fédération médicale inter-hospitalière (FMIH) mérite d’être plus connue et utilisée par les professionnels de santé.

Textes de référence

La fédération médicale inter-hospitalière (FMIH), créée par la loi n° 99-641 du 27 juillet 1999 portant création d’une couverture maladie universelle, est l’une des dix-sept formes juridiques de coopération, recensées par l’Agence nationale d’appui à la performance (ANAP), dans le volume 2 de son Guide méthodologique des coopérations territoriales (janvier 2011 – pages 15 à 18).

Elle est définie par l’article L. 6135-1 du CSP, mais ne fait à ce jour l’objet d’aucune disposition réglementaire.

Nature juridique de la coopération

La FMIH est un instrument juridique de coopération dit « fonctionnel » ou « conventionnel », c’est-à-dire qui ne donne pas lieu à la création d’une personne juridique morale nouvelle (par opposition aux instruments respectivement « organiques » et « institutionnels »). Entre autres conséquences, elle n’autorise :

● ni la constitution d’un capital social ;

● ni l’octroi d’autorisations d’activité de soins ou d’équipements lourds (les autorisations demeurent attachées aux établissements de santé concernés, qui en conservent l’entière responsabilité) ;

● ni la création d’institutions représentatives du personnel qui lui soient spécifiques, chaque institution représentative du personnel en place dans les établissements membres de la FMIH demeurant compétente à l’égard du personnel rattaché à ces établissements ;

● ni la propriété ou la location (la FMIH ne bénéficie que des biens mis à sa disposition par les établissements concernés).

Objet et domaine de la coopération : toutes activités médicales et médico-techniques

La FMIH a pour objet l’organisation d’un rapprochement d’activités médicales entre établissements publics de santé.

Sur la base d’une activité médicale quelle qu’elle soit, la FMIH peut avoir pour objet de favoriser :

● le regroupement de pôles d’activité (cliniques ou médico-techniques) ou de structures internes à ces pôles,

● le rapprochement et la collaboration entre praticiens,

● le travail en réseau dans le domaine de la prise en charge des patients,

● les échanges et formations entre les personnels soignants impliqués,

● l’enseignement et la recherche clinique,

● les relations entre les services supports, ainsi qu’entre ceux-ci et les acteurs extrahospitaliers,

● le partage des obligations d’accueil et de prise en charge par les équipes médicales et soignantes concernées et les établissements.

Faute de limitation légale des domaines d’activité potentiels de la FMIH, cette dernière a vocation à organiser toutes les activités de soins ou médico-techniques (urgences, gynécologie-obstétrique…).

Formation, adhésion, exécution et extinction

La formation d’une FMIH intervient par décision des établissements membres et peut donner lieu à la signature d’une convention fixant notamment les conditions d’adhésion, d’exécution et d’extinction de la fédération.

L’adhésion suppose l’accord des établissements membres et la signature d’un avenant à la convention initiale.

La conclusion de la convention constitue la loi des parties et les établissements s’engagent à l’exécuter de bonne foi.

À défaut d’être définie dans la convention, l’exclusion d’un membre suppose un manquement contractuel et le respect d’une procédure contradictoire amenant les établissements membres à décider de l’exclusion d’un partenaire.

La loi n’impose aucune durée déterminée. Les établissements partenaires peuvent convenir que la fédération sera constituée pour une durée indéterminée (ce qui est présumé, à défaut de mention) ou pour une durée ou une condition déterminée : la survenance du terme ou de l’événement défini par les membres, ou encore une décision unanime des établissements membres dans ce sens, emportera alors l’extinction de la fédération.

La loi ne définit pas les modalités de dissolution. Il convient ainsi d’appliquer le principe du parallélisme des formes (dissolution par décision conjointe des chefs d’établissement, prise après concertation avec le Directoire et information auprès du comité technique d’établissement de chacun des établissements concernés).

L’ANAP conseille de :

● soumettre l’adhésion à l’accord unanime des membres.

● prévoir une notification et un délai de préavis pour le retrayant.

● conditionner l’exclusion à l’existence d’un manquement grave et/ou répété des obligations définies entre les partenaires.

Identification des membres

La FMIH est réservée aux centres hospitaliers – établissements publics de santé. Les établissements privés (ex PSPH ou autres) en sont exclus, contrairement aux CHU (un correctif du guide méthodologique de l’ANAP devrait être prochainement diffusé sur ce dernier point). La convention portant organisation de la FMIH relève par conséquent du droit administratif.

Modalités de création

La décision de création d’une FMIH est un acte administratif unilatéral qui n’est pas soumis à publication au recueil des actes administratifs.

La FMIH est créée par décision conjointe des directeurs des Centres Hospitaliers, prise après concertation avec le Directoire et information auprès du comité technique d’établissement de chacun des établissements concernés.

Il est recommandé de définir les conditions et modalités de fonctionnement de la FMIH dans la convention, précisée, le cas échéant, par un règlement intérieur (nature et étendue des activités de la fédération, modalités d’association des personnels des établissements concernés, conditions de désignation et rôle du praticien hospitalier coordonnateur, durée de la fédération, organisation du travail, règle de responsabilité…).

Gouvernance : souplesse et efficacité

La loi ne définit pas une gouvernance spécifique de la FMIH.

Les partenaires peuvent créer des instances de pilotage ou d’évaluation de la FMIH. Ces instances seront dépourvues de personnalité juridique et ne disposeront d’aucun pouvoir décisionnaire opposable aux membres.

Elles ne pourront qu’assister les instances des établissements membres.

Instances obligatoires

Aucune instance obligatoire n’est prévue par les textes. Cependant, la loi prévoit que la fédération est placée sous la responsabilité d’un praticien hospitalier coordonnateur, assisté si besoin d’une sage-femme ou d’un cadre paramédical ou d’un membre du personnel soignant, et d’un membre du personnel administratif.

Statut et mode de rémunération du personnel

La FMIH ne peut pas employer directement du personnel. La décision conjointe de créer la FMIH précise les modalités d’association des personnels des établissements concernés par le regroupement d’activités.

Le statut ainsi que le mode de rémunération des personnels intervenant dans le cadre d’une FMIH restent inchangés. Cependant, ils peuvent bénéficier de l’indemnité pour activité dans plusieurs établissements (article D. 6152-23-1 du CSP).

Les établissements concernés peuvent également prévoir un remboursement des émoluments supportés par l’établissement d’origine par l’établissement utilisateur du personnel. Cela doit être défini dans la convention constitutive.

Néanmoins, le personnel peut intervenir dans le cadre d’activités partagées, au nom et pour le compte des divers membres de la fédération. Les praticiens hospitaliers peuvent intervenir dans le cadre d’une FMIH au titre des demi-journées d’intérêt général.

Mode de financement et régime comptable

Il n’existe pas de financement propre à la FMIH, ni de régime comptable spécifique.

Régime fiscal

La FMIH n’est soumise à aucun régime fiscal propre. Elle peut néanmoins, au regard de la taxe sur la valeur ajoutée (TVA), constituer le support d’une exonération de TVA des services rendus entres les membres de la FMIH, dans le cadre de la coopération formant son objet (article 261 B du code général des impôts).

Pour plus de détails en la matière, il conviendra de se reporter à la rubrique sur la fiscalité des FMIH, du guide méthodologique de l’ANAP.

Responsabilité entre membres et vis-à-vis des tiers

La responsabilité des établissements concernés et de leurs intervenants, reste entière à l’égard des patients.

La constitution d’une FMIH est par principe indifférente sur la responsabilité de l’établissement qui a admis le patient.

Dans le cadre des collaborations entre les services et les praticiens intervenant au sein de la FMIH, il est important de définir une répartition des responsabilités. Ainsi, les établissements peuvent prévoir dans la convention des clauses d’aménagement ou de partage de responsabilité (en cas notamment de co-utilisation d’un équipement par les équipes médicales). II n’est pas possible de prévoir une exclusion de responsabilité, les établissements publics de santé restent responsables de leurs activités autorisées.

Conventions-types

Le site web du ministère de la santé met à disposition de nombreuses ressources en matière de coopérations territoriales, parmi lesquelles des conventions-types (notamment en vue de la création d’une FMIH). Des fiches d’information thématiques, des outils d’évaluation des impacts, comme de gestion des projets de coopération, ainsi que le Guide méthodologique des coopérations territoriales de l’ANAP, y sont également accessibles.

http://www.sante.gouv.fr/les-cooperations-territoriales-modalites-d-accompagnement.html

CONCLUSION

À l’heure où les établissements publics de santé sont tenus de constituer des Communautés hospitalières de territoires (CHT) (« fédératives » et non « intégratives ») conformément à la loi HPST de 2009, et dans un contexte de démographie médicale défavorable, la FMIH constitue un dispositif précieux de gestion des ressources humaines médicales partagées au sein d’un territoire de santé.

Article L. 6135-1 du CSP

En vue du rapprochement d’activités médicales, deux ou plusieurs centres hospitaliers peuvent, par décision conjointe de leurs directeurs prise après avis de la commission médicale et du comité technique de chacun des établissements concernés, décider de regrouper certains de leurs pôles d’activité clinique ou médico-technique ou certaines des structures internes de ces pôles, en fédérations médicales inter-hospitalières, avec l’accord des responsables des structures susmentionnées.

Cette décision définit l’organisation, le fonctionnement et l’intitulé de la fédération. Elle précise notamment la nature et l’étendue des activités de la fédération, les modalités d’association des personnels des établissements concernés à ces activités ainsi que les conditions de désignation et le rôle du praticien hospitalier coordonnateur sous la responsabilité duquel elles sont placées. Le coordonnateur est assisté par une sage-femme, un cadre paramédical ou un membre du personnel soignant et par un membre du personnel administratif.

Zoom sur une FMIH

En octobre 2009, le CHU de Dijon et le CH de Semur-en-Auxois ont signé un accord-cadre, visant à renforcer leur collaboration au sein du territoire de santé de la Côte-d’Or.

L’objectif était alors d’optimiser les filières de prises en charge, et d’instaurer une gestion territorialisée des ressources humaines médicales et non médicales, le tout afin de développer l’accessibilité de soins de qualité.

Deux ans plus tard et sur la base de cet engagement mutuel, une convention constitutive a été établie entre les deux établissements, afin d’instituer entre eux une FMIH en cardiologie.

Harmonisation des modes de prise en charge, développement de formations partagées, organisation de modalités de recrutement pérennes et mise en cohérence de la politique d’achat de matériel biomédical… Tel est l’objet de cette coopération costalorienne.

Avec pour coordonnateur le Professeur Yves Cottin, Chef du service de cardiologie et Président de la Commission médicale d’établissement du CHU de Dijon, la FMIH regroupe l’ensemble des praticiens participant aux activités de cardiologie du pôle Médecine – chirurgie – obstétrique du CH de Semur-en-Auxois, ainsi que le chef de service et les praticiens du service de cardiologie du CHU qui interviennent sur le site de Semur-en-Auxois.

La signature de cette convention, fruit d’une collaboration étroite et fédératrice entre les responsables médicaux des deux établissements, constitue par ailleurs le point de départ d’une coopération susceptible de s’étendre à d’autres CH.

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