Régulation du système de santé et management du directeur d’hôpital

Directeur d’hôpital : un management « sur le fil du rasoir »

Pascal Gaudron, directeur des affaires médicales, CHU de Limoges

chercheur associé à la Chaire de management stratégique international Walter J.-Somers, HEC Montréal

pascal@hopital-territoires.eu

La demande de santé et sa croissance sont suivies attentivement par les autorités car le coût global est devenu important pour la collectivité. D’ailleurs l’augmentation des dépenses est encadrée dans une enveloppe nationale votée chaque année par le parlement (ONDAM, Objectif National des Dépenses d’Assurance Maladie). En 2013, il est prévu une croissance de 2,7%. Cet objectif national est lui-même décomposé en sous objectifs : hôpital, soins de ville et médico-social.

La régulation de cette enveloppe est devenue très complexe et cette situation est source de fortes difficultés pour les directeurs d’hôpitaux. D’abord les règles de financement ne sont connues qu’à partir du début mars (tarifs des actes médicaux remboursés), ensuite les règles de régulation de l’enveloppe (tarifs et dotations) sont modifiées chaque année, enfin des ajustements infra-annuels sont opérés. Pour un établissement, la partie produits de l’assurance maladie représente au alentour de trois quart de ses recettes.

En 2012, le Ministère de la santé a maitrisé l’enveloppe à partir de gels de dotations. Celles-ci n’ont pas été rendues aux établissements en raison du dépassement de l’ONDAM. En 2013, il le fera par la variation des tarifs des actes avec une partie baisse définitive et une partie baisse avec possibilité de remboursement si l’enveloppe nationale n’est pas dépassée. Les établissements trop dynamiques ne devraient pas récupérer même si l’enveloppe est tenue.

Les CHU sont fortement impactés par les modalités de cette régulation car ils reçoivent de nombreuses dotations comme les MIG (Missions d’Intérêt Général). De plus ils connaissent une régulation qui traduit aussi des évolutions plus structurelles, il s’agit de l’enveloppe recherche. De nombreux CHU de taille moyenne sont fortement impactés négativement par la nouvelle équation. Faut-il considérer que la taille du CHU justifie la qualité de la recherche ?

Le directeur d’hôpital réalise en fait un « management sur le fil du rasoir » où les prix lui sont imposés (les tarifs), la demande s’inscrit dans les missions de service public et une grande partie des dépenses (le personnel représente entre 60 et 70%) répond à des règles nationales. Il subit sur le plan financier de nombreux chocs comme les négociations salariales ou l’évolution des statuts ou bien des décisions politiques (suppression de la journée de carence). De plus il n’a pas d’informations financières précises sur ces recettes au-delà de l’année. Les tarifs des actes reflètent de moins en moins les coûts mais plutôt des choix de santé publique. L’enveloppe à répartir par ce canal est calculée une fois les autres dotations déduites.

Les variables à la disposition d’un directeur d’un établissement public de santé sont donc restreintes. Il lui reste comme leviers le volume du personnel médical et non médical et les délais des opérations d’équipements et de travaux.

Le positionnement de son établissement vient compléter le tableau de bord des forces et faiblesses avec la situation géographique souvent lié à l’attractivité médicale, la démographie, l’environnement sanitaire, médico-social et social et bien sûr l’examen de la concurrence. Elle existe entre le public et le privé, mais aussi dans le public. Certes l’option stratégique de la coopération est souvent retenue par les directeurs ou la tutelle régionale (ARS), mais les établissements publics se positionnent sur des segments médicaux aussi par rapport aux autres.

Le tableau de bord est devenu un outil indispensable de management pour un directeur. La cellule médico-économique est donc un service clé du processus de décision. L’environnement institutionnel et les nombreuses règles lui imposent un management sous fortes contraintes avec une marge de manœuvre souvent incertaine.

Pour un directeur, un résultat positif lui permet de ne pas dégrader sa capacité d’autofinancement, de financer son exploitation et de garantir sa capacité d’investissement. Pour de nombreux hôpitaux, l’augmentation des fonds propres permettra de réaliser leur plan de modernisation.

Les chercheurs en management considèrent que l’hôpital fait partie du groupe des organisations pluralistes publiques comme les universités et les administrations centrales. Celles-ci ont une taille importante, des ressources limitées et une multiplicité d’acteurs. Nous y trouvons aussi: – une vision imposée par la tutelle, – une nouvelle approche basée sur le couple efficience/efficacité, – des instances à parties prenantes internes et externes, – une organisation connaissant relativement souvent un processus de changement organisationnel basé sur la transformation globale radicale.

Comme l’indique bien l’IGASS dans son rapport 2012, un établissement public de santé « est en permanence sous tension pour répondre aux attentes parfois contradictoires entre les patients, les personnels, les orientations de l’ARS et les médecins prescripteurs ». Le directeur doit gérer cette situation et ne pas oublier de se fixer un cap afin de remplir les missions, mais les contraintes sont de plus en plus fortes.

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