La Stratégie nationale de santé, la mort annoncée de la tarification à l’activité ?

CQ portraitChristian Queyroux

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La Stratégie nationale de santé, qui met l’accent sur les coopérations entre acteurs pour optimiser les « parcours » des populations, quelles que soient les raisons qui impliquent leur recours au système de santé au sens large, porte en germe et à court terme, si l’on veut éviter l’asphyxie rapide des projets de contractualisation faute de financements, la révision du système actuel d’allocations des ressources et pas seulement de la T2A.

A titre d’exemple, la prise en charge de l’autisme dans le cadre d’un parcours qui associe dépistage précoce, rééducation puis réinsertion dans les cursus classiques dont bien sûr l’éducation nationale, suppose de mobiliser des ressources qui, en l’état actuel des modes de financement récurrents, ne peuvent reposer que sur des crédits du Fonds d’intervention régional (FIR) relativement limités.

En région Limousin, particulièrement en avance sur ce sujet, le FIR représente environ 50 M€ pour l’ensemble des actions supportées par ce financement.

La montée en charge du parcours « Autisme » et notamment du dépistage et de la rééducation précoces pour une file active estimée à 150 enfants nécessite d’allouer environ 4 M€ soit 8 % du FIR et la région représente moins de 1,25 % de la population française.

Certes, des économies sont attendues et même estimées par les Nord-américains, qui ont évalué les gains globaux pour les dépenses collectives à près de 9 $ pour chaque dollar investi précocement dans le dépistage et la rééducation ; mais pour les identifier il faut remonter toute la chaine des prises en charge actuelles d’une personne atteinte d’autisme et non dépistée précocement.

A ce titre, les établissements spécialisés devraient voir diminuer leur « clientèle » et donc réduire leur offre de soins et leurs ressources, mais les effets structurels lourds entrainent une dyschronie entre la montée en charge des dépenses nouvelles et la diminution des charges anciennes sans aucun système de fongibilité suffisant, même si 1 % de la dotation annuelle de fonctionnement (DAF) peut-être réaffectée au FIR.

Si l’on extrapole ce constat à l’ensemble des parcours possibles, on s’aperçoit très vite que l’ambition ne pourra pas être celle qui conviendrait, faute de moyens financiers récurrents suffisants.

De plus le système actuel de financement incite plutôt à la concurrence et à l’optimisation financière de la prise en charge pour que chaque acteur tire son épingle du jeu.

La T2A porte déjà en elle un péché originel, une injonction paradoxale pour les acteurs de santé, à savoir : dans un environnement de ressources globales contingentées par l’ONDAM, une incitation à la production d’actes, certes de manière efficiente, mais malgré tout de production et, par nécessité, sur une pente ascendante avec un taux de progression supérieur à l’érosion des tarifs générés par l’effet volume / prix.

Comment inciter les acteurs à plus d’activité dans une enveloppe finie sans générer, outre des comportements adaptatifs aux effets pervers, des incompréhensions des acteurs à qui en définitive on demande de faire plus et mieux avec moins ? Alors que demain il conviendra de les mobiliser pour faire du mieux possible, tous ensemble, avec des moyens limités mais dont l’affectation sera optimisée grâce aux contrats de parcours.

Certes la tarification à l’activité a été un outil très structurant, qui a atteint des objectifs de rétraction de l’offre, mais jamais le terme tarification n’aurait dû être employé, car le mécanisme qui la sous-tend s’apparente plus à l’érosion de la valeur de la monnaie observée dans le modèle inflationniste qu’à la fixation d’un tarif qui résulterait réellement de la seule étude des coûts admissibles par type de séjour.

De plus cette course est aveugle, la seule certitude, comme l’exprimait un directeur financier d’établissement, c’est qu’à activité constante, les recettes vont baisser.

Ramener les tarifs à une part significativement plus réduite de tous les financements, ce qui soit dit en passant a été le cas outre-Atlantique, permettrait d’affecter une enveloppe enfin réaliste à la mise en œuvre de prises en charge coordonnées plus efficientes.

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