Une nouvelle loi pour quelle modernisation de notre système de santé ?

Cabanis Jean-NoelJean-Noël Cabanis

docteur en sciences économiques, consultant

jean-noel@hopital-territoires.eu

Les tragiques évènements du mois de janvier 2015 ont éclipsé un moment les réactions de nombreux professionnels de santé, tous statuts et privilèges confondus, contre le projet de loi présenté par Marisol Touraine, ministre des affaires sociales et de la santé. Ceux encore plus terrifiants du mois de novembre ont interdit toute réflexion posée, tant au niveau des syndicats que des fédérations d’établissements. L’état d’urgence, et aujourd’hui la révision constitutionnelle envisagée par le gouvernement, occupent l’espace médiatique.

La loi est désormais votée, le Conseil constitutionnel a rendu une sentence pleine de sagesse à la fin du mois de janvier 2016 [1] : tout est bien qui finit bien, nous avons donc une nouvelle loi fixant les grandes lignes de la modernisation de notre système de santé [2] (LMSS).

Pourtant, le feu couve encore, tant les sujets de conflits sont réels et les maladresses accumulées, entre jeunes et moins jeunes, libéraux et salariés, public et privé…

Au demeurant, d’un projet de loi d’une cinquantaine d’articles, nous retrouvons un volume compacté de plus de 200 articles, inextricable capharnaüm. Sans compter avec les textes d’application d’une part et les ordonnances sur habilitation d’autre part, c’est dire que le code de la santé publique (CSP) ne va pas prendre immédiatement un coup de jeune.

Trois points d’interrogations doivent être mis en exergue afin de tenter une réponse à la question posée sur la modernisation de notre système de santé, sans a priori :

  • le niveau de préparation et de maturation du projet de loi fut-il suffisant ?
  • les marqueurs politiques de ce projet ont-ils fait l’objet de débats ouverts ?
  • quelles seront les suites concrètes de la loi en termes de modernisation de notre système, une conférence générale devant être réunie courant février 2016 ?

La loi HPST avait été préparée et discutée avec l’ensemble des professionnels pendant plus de deux ans ; tout était mis en discussion, les fondamentaux étaient explorés par la communauté professionnelle, préalablement aux débats parlementaires. Ici, ce ne fut pas le cas.

Le projet de loi s’appuyait en effet sur une partie des différents rapports et conseils « commandés » préalablement par la ministre nouvellement nommée : rapports Cordier, Couty, Devictor… Il empruntait aussi, heureusement, à des propositions plus institutionnelles, telles la Cour des comptes, le HCAAM et très partiellement le Conseil d’analyse économique.

Il y avait donc un vice non caché dès le départ, de sorte que la loi votée n’est ni une loi d’organisation, ni une loi de fonctionnement, mais une compilation de diverses mesures de santé publique matinée de marqueurs politiques.

Parmi ceux-ci, le rétablissement de la notion de service public hospitalier (SPH) et la généralisation du tiers-payant (TP), cette dernière disposition devant être censurée partiellement par le conseil constitutionnel (CC). On ne sait aujourd’hui ce qu’il adviendra des dispositions finalement validées par le CC : de nombreuses mesures règlementaires doivent intervenir rapidement, ainsi que des dispositions que les services ministériels fixeront par voie d’ordonnances, sur habilitation. Le tout dans un délai très court et sans préjuger de ce qu’il sortira de la conférence du mois de février[3].

Pour autant cette loi existe, et même si subsistent de nombreuses incertitudes sur la mise en œuvre effective de ses principales dispositions, elle est désormais inscrite dans notre droit positif. Il importe donc d’en souligner les avancées et aussi les imperfections:

  • une loi de santé publique avant tout
  • une loi d’avenir ensuite
  • une loi courageuse et insuffisante à la fois
  • une loi à confirmer

Une loi de santé publique avant tout

La loi Touraine est en phase avec la loi de santé publique précédente, du 9 août 2004. Ce n’est pas lui faire injure que de rappeler que les fondamentaux de toute politique de santé publique s’affranchissent des marquages politiques.

Elle en évite l’inventaire et l’évaluation, pourtant prévu pour 2009, mais que Roselyne Bachelot avait écarté jugeant le sujet explosif, et lui préférant l’animation d’une année consacrée aux personnes âgées. On attend du Haut conseil de la santé publique (HCSP) la publication de ce travail indispensable d’évaluation…

Pour l’heure donc, la vie continue et les perspectives heureuses d’une politique de santé publique s’accumulent, sous le label d’une « rénovation du cadre général de la politique de santé » (art.1er). On ignore à ce jour si le Parlement sera compétent pour définir cette « politique de santé » ; et avec quels moyens.

Les jeunes sont stigmatisés, à juste titre, afin de promouvoir « l’égalité des chances en santé » : apprentissage à la prise du soin de soi et d’autrui, prévention des conduites à risques… (art.3).

Tout un arsenal de dispositions hétéroclites est mentionné ici au niveau de la prévention: médecine scolaire, reconnaissance du rôle des missions locales en matière de prévention, sauvegarde de la santé sexuelle et « reproductive » des mineurs, conduites à risques pour l’audition, contraception d’urgence, alcoolisation massive (et en même temps atteinte caractérisée à la loi Evin –art. 13), étiquetage des denrées alimentaires, restrictions concernant les boissons sucrées, troubles du comportement alimentaire, photos retouchées des mannequins (…), encadrement de la profession, encadrement de la pratique du bronzage artificiel (art. 21) ; soulignons à ce niveau l’absence de mesures visant à encadrer les activités médicales esthétiques utilisant les lasers et la lumière pulsée, malgré les recommandations de la commission de sécurité des consommateurs et les risques encourus par les patients et les opérateurs

La lutte contre le tabagisme n’est pas en reste (chapitre 1er bis) avec une kyrielle de dispositions pratiques inouïes qui doivent interpeller les pères de notre constitution, rédacteurs de l’article 34 fixant les compétences du Parlement : vapotage dans les lieux publics, vente aux mineurs, neutralité des emballages, habilitation des polices municipales à sanctionner etc… De bonnes et louables intentions, et un chemin sinueux.

La santé au travail n’est pas oubliée, avec le renforcement des compétences des CHSCT, la possibilité de produire des données sexuées… (art. 38)

Un soutien aux initiatives favorables à la prévention est affirmé (chapitre 3), avec notamment des mesures très discutées : tests rapides d’orientation diagnostique ou TROD (art. 39), salles dites de « consommation à moindre risque » -salles dites « de shoot » (art. 43).

Les risques environnementaux ne sont pas laissés de côté dans le bric-à brac de la santé publique porté par ce titre 1er : amiante, radon, brumisateurs dans l’espace public (…), eaux de baignade, expositions sonores (art. 56), lutte contre les espèces végétales et animales nuisibles à la santé humaine (art. 57)…

On voit donc que ce premier titre de la loi fourmille de bonnes intentions, portées par certains groupes auprès des parlementaires, acceptées sans ciller par les commissions des affaires sociales de l’Assemblée nationale et du Sénat, et sans doute utiles à la prévention et à la promotion de la santé.

Il s’agit d’un point positif à mettre à l’actif du législateur.

Une loi d’avenir ensuite

Cette loi prépare l’avenir, en tout cas ouvre des portes sur des sujets peu ou pas stabilisés, réservés à quelques initiés syndicalistes, hauts fonctionnaires, parlementaires… C’est le cas de la notion de « parcours de santé », concept moderne faisant l’objet du titre 2 de la loi.

Quelle est la définition de cette notion ? Il n’y en a pas, hélas !

En revanche, on va pouvoir juger de son étendue non maîtrisée et des thèmes auxquels la notion renvoie pour mesurer sa complexité : soins primaires, soins de premier recours, accès aux soins dont « tiers payant », information en santé, outils de coordination dont l’emblématique « dossier médical partagé » (qui reste personnel heureusement), et enfin restauration d’une notion héritée de la loi Boulin de 1970 : le service public hospitalier (SPH), 45 ans après !

Ces sujets représentent l’avenir, ils sont prégnants et majeurs, pour autant ils n’ont été examinés et contredits qu’au printemps, à travers une séquence mal consentie de réunions de plusieurs groupes de travail et donc écrits à l’arraché sur un coin de table.

L’objectif de « faciliter au quotidien le parcours de santé des français » (intitulé du titre 2) se décline donc aujourd’hui à travers ces thèmes complexes qui trouvent leur origine dans les difficultés de coordonner les exercices professionnels entre ville et hôpital d’une part, et tout simplement entres professionnels eux-mêmes, d’autre part, qu’ils soient généralistes ou spécialistes (n’oublions pas que les généralistes sont devenus des spécialistes !), ou encore et toujours entre médecins prescripteurs et autres professionnels de santé.

Le « gloubi-boulga » est donc sur la table, pour un meilleur « parcours de santé », mais sans Casimir pour nous amuser.

C’est ainsi que sont mentionnées dans la loi les « équipes de soins primaires », les « communautés professionnelles territoriales de santé », le « contrat territorial de santé », la « lutte contre les déserts médicaux », le « véritable (sic) parcours de soins pour le patient confronté à la douleur chronique », les missions d’appui « pour la coordination des parcours de santé complexes », etc.

Comme il se doit, une place particulière est faite à la santé mentale (art. 69), ce qui réjouira les psychiatres certainement, et « à l’amélioration de la lisibilité (sic) de la régulation médicale de la permanence des soins ambulatoires (PDSA) » (art. 75), afin d’éteindre la guerre larvée entre les « blancs », les « rouges », et les intermédiaires spécialisés comme SOS Médecins, voire même des associations de médecins libéraux…

Dans ce titre 2 également, des dispositions relevant pour partie de la « santé publique » : missions des centres de planification et d’éducation familiale, accessibilité à la vaccination (point crucial à ce jour).

Mais aussi et surtout, le morceau de choix que représente le « tiers payant » (art. 83), partiellement annulé par le CC, donnant une satisfaction très ponctuelle aux thuriféraires du libéralisme médical historique.

Cette pratique de dispense d’avance des frais relève d’un mouvement de fond, inéluctable, irrépressible, et complètera la mise en place d’une politique universelle et solidaire de santé [4]. Il s’agit peut-être là du cœur de cette notion si mal définie qu’est le « parcours de soins » : libérer l’accès aux soins de toute contrainte financière…. [5] comme cela existe déjà pour les actes techniques, les médicaments… Et une telle évolution n’est envisageable qu’avec les assureurs complémentaires (instituts de prévoyance, assureurs privés et mutuelles).

Ajoutons à ce niveau la création d’un observatoire (sic) « de refus de soins » (art. 85), la création d’un « service public d’information en santé » (art. 88), la « mise en œuvre de projets d’accompagnement sanitaire, social et administratif (sic) pour les patients chroniques dans le but d’obtenir une meilleure coordination des services et professionnels intervenant dans leur parcours de santé »…(art. 92), la refondation du dispositif du DMP (art.96), la généralisation de l’expérimentation du dossier pharmaceutique (art. 97) et enfin, la « refondation du service public hospitalier » (art. 99)

Ce point mérite attention

Les considérations qui suivent ont déjà été développés en 2012 [6] dans la Revue de droit sanitaire et social (RDSS) dirigée par Michel Borgetto.

La loi HPST avait supprimé implicitement en 2009 la notion de service public hospitalier (SPH). Le « H » de cet acronyme reste encore un fort symbole pour tous, tant il est vrai qu’en 45 ans notre système s’est construit et organisé par et autour de l’hôpital public [7] avec la loi du 31 décembre 1970. Pour autant, cette suppression a maintenu pour les établissements publics (art. L. 6112-3 du CSP) et pour les ESPIC (art. L. 6161-5 du CSP) les obligations inhérentes au service public, à savoir les principes d’égalité, de permanence, d’accès, etc. ce qui supposait, sans que cela fût expressément mentionné, l’application de tarifs opposables.

A signaler que ces principes s’appliquent globalement à tout l’établissement, et dans toutes ses activités. Le SPH, dans l’imaginaire français, est un paquet tout compris ! Paquet qui pouvait faire oublier l’activité libérale dans les établissements publics et les dépassements d’honoraires faramineux, qu’évoque avec une extrême pudeur le rapport de Dominique Laurent, conseillère d’Etat, remis à la ministre au mois de mars 2013. [8]

De la prostate de Cochin à la cataracte des Quinze-Vingt il n’y a qu’un pas, vite franchi par les contempteurs des privilèges des grands hôpitaux publics et des hospitalo-universitaires qui les habitent à temps partiel. Tous faits déjà instruits et dénoncés par les chambres régionales des comptes et la Cour des comptes elle-même.

La loi de 2009 supprima donc implicitement cette vielle notion et créa en même temps les missions de service public (MSP), au nombre de 14, inscrites au CSP. Ces missions identifiées représentent une infime partie des activités de soins et de santé. Il y a donc un vide évident qui place l’essentiel des activités des établissements dans un domaine qui n’est donc pas (ou plus) le service public… mais il faut s’ouvrir à l’Union Européenne !

La loi Touraine « refonde le SPH », qu’est-ce à dire ?

Cette refondation repose sur un critère fonctionnel complémentaire et non seulement organique : cela ne constitue donc pas une régression et laisse ouvertes les portes de ce nouveau paradis solvable aux établissements privés, avec les autorisations et les financements qui les accompagnent en général (urgences, dialyse, chirurgie ambulatoire…), ce à quoi les établissements privés sont très attachés, et on les comprend !

Mais voilà que le projet de loi entendait soumettre aux obligations de service public pour l’ensemble de leurs activités les établissements privés qui décideraient d’opter pour le SPH (du moins d’en demander le bénéfice supposé) : finies les sélections implicites à l’entrée, les refus de soins déguisés en « réorientations », terminés les dépassements d’honoraires ! Or c’est justement le fonds de commerce de tous les praticiens exerçant au sein des établissements privés, qui n’est pas contesté par les patients – en dehors de l’accueil des urgences.

La loi renvoie à un décret en CE, mais la blessure est bien là ; même si les avantages pour le secteur privé d’une participation au SPH n’apparaissent pas immédiatement, cette stigmatisation est anormale en 2016, compte tenu du volume d’activité réalisé par le secteur privé en court séjour.

Et même si une nouvelle mission d’intérêt général (MIG) est créée (art. 106) au bénéfice d’établissements organisés pour fonctionner sans aucun dépassement d’honoraires, il est permis de douter [9]… nul doute que les discussions autour de la mise en place de cette MIG seront suivies.

La loi remplace aussi les communautés hospitalières (CH) par les groupements hospitaliers de territoire (GHT) ; les premières n’ont jamais apporté la preuve de l’intérêt de leur existence, que penser des seconds (art. 107) ? C’est que la méfiance règne dans le secteur public, et l’association obligatoire – l’adossement en fait – à un CHU est rédhibitoire pour de nombreux établissements publics. Cette situation perdure depuis 45 ans, toutes les recettes d’agrégation des établissements publics, quel que soit le territoire fixé, ont échoué pour des raisons politiques et/ou personnelles…

Perseverare diabolicum est.

Une loi courageuse et insuffisante à la fois

Cette loi trace donc des perspectives et elle est courageuse.

Mais elle est critiquable sur de nombreux aspects, sa minutie, le sens du détail (on l’a vu sur les mesures de santé publique) ; en outre elle semble insuffisante et en retrait sur un certain nombre de sujets organisationnels et de sécurité des activités. 227 articles et 4 titres, c’est sans doute trop, ou alors mal coordonné par le Secrétariat général du gouvernement !

Cette loi – comme toutes les autres d’ailleurs – est piégée par l’enchevêtrement de nos règles de droit : code de la santé publique, code de la Sécurité sociale, code de l’action sociale et des familles, des collectivités….parties législatives et règlementaires confondues, auxquelles il faut associer la production quasi normative des « instructions » aux opérateurs, notamment ARS [10].

Sur les questions générales et généreuses le Parlement s’est donc prononcé, le CC a jugé et la loi s’applique. Les opposants devront se satisfaire d’une mièvre estocade, sans réelle surprise, sur la part complémentaire du tiers-payant, mais au final la loi est là, avec ses 227 articles. Et la conférence attendue au mois de février ne changera rien à la situation : l’habilitation à légiférer par voie d’ordonnances suivra son chemin, ajoutant une couche de complexité aux dispositifs votés.

Une loi courageuse donc, mais qui oppose inutilement le secteur public et le secteur privé, car les convergences sont manifestes aujourd’hui, et les rancœurs sont remisées. Nul ne peut sérieusement contester la part occupée par le secteur privé commercial, sa modernité, sa diversité ; il en va de même pour le secteur des établissements d’intérêt collectif (ESPIC), qui ont toujours su jouer au sein de ce système à trois pieds. Le rôle et la place de ces établissements privés n’est pas en cause.

Plus précisément, on constate depuis plusieurs années un rapprochement « global » des établissements quel que soit leur statut public, ESPIC ou privé : autorisations, certification, financements contractualisés, organisation, droit du travail, relations avec les ARS ; tout en maintenant leurs différences essentielles, à savoir l’application de règles publiques pour les établissements publics (avec quelques exceptions), l’application de règles privées pour les établissements à but non lucratif (comme leur convention collective), un statut fiscal particulier et souvent dérogatoire pour ces deux catégories d’établissements [11], l’application du droit commercial et de conventions propres pour les cliniques, le bénéfice du crédit d’impôt (CICE) vite corrigé.

On ajoutera que les deux premières catégories sont soumises par principe aux règles du service public et appliquent des tarifs opposables, exception faite de l’exercice libéral à l’hôpital public.

Dans le registre du « courage » il convient de mentionner la rénovation de la formation continue des professionnels (le DPC) de santé (art. 114) : les errements, voire les turpitudes des premiers pas mal pilotés par les pouvoirs publics laissent un champ de ruines, organisé avec complaisance par les syndicats médicaux, eux-mêmes divisés [12].

Mentionner aussi l’investissement sur les nouveaux métiers : assistants dentaires (art. 120), pratiques avancées (art. 119), accès temporaire à la chirurgie dentaire (art. 121), amélioration de la définition de certaines professions (masseurs-kinésithérapeutes, pédicures podologues, psychothérapeutes, orthoptistes, opticiens, ophtalmologues…).

S’agissant de la qualité des pratiques, du bon usage du médicament et de la sécurité des soins (chapitre 3 de la loi) le renforcement des compétences de la HAS semble bienvenu (art. 143) : il y a des attentes non satisfaites de nombreux professionnels sur leurs propres activités, bouleversées par l’évolution des techniques et des technologies, des produits utilisés. C’est le cas de la médecine esthétique (voir supra), mais aussi de toutes les activités qui se déroulent ou peuvent s’exercer à domicile. La notion de domicile devrait d’ailleurs être au cœur des dispositions relatives au parcours de soins, or il n’en est rien : dialyses à domicile, notamment dialyses péritonéales, chimiothérapies à domicile, nutrition parentérale à domicile etc…Comment cette demande diffuse de prise en charge est-elle perçue par les autorités sanitaires ?

Il conviendra bien entendu de coordonner les interventions respectives de l’ANSM et de la HAS sur ces questions, mais ce sujet est propre à la France (art. 148).

La recherche et l’innovation ne sont pas oubliées par le législateur, qui mentionne la nécessité de réduire les délais d’instruction des projets porteurs… (art. 155).

Au final ce titre 3 relatif à l’innovation est plutôt bienvenu, même s’il nécessitera de nombreux textes d’application, la plupart devant être soumis au Conseil d’Etat.

Une loi à concrétiser

Le caractère « touche à tout » de la loi rend en effet nécessaire l’écriture de nombreux textes d’application comme pour la loi HPST de juillet 2009. Cette dernière avait entraîné la publication de près de 135 textes d’application, et encore à ce jour tous ne sont pas parus [13]… La préparation de la nouvelle loi à partir de 2013 avait figé la situation pour ce qui est de la loi HPST. Il en est allé de même pour la loi de 2011 (loi Fourcade), enterrée dès le printemps 2012.

La situation n’est pas identique en 2016, elle est accentuée, car les besoins règlementaires sont énormes et c’est justement ce qui permet de douter de la célérité et de l’efficacité des services ; en outre il faut compter avec les domaines qui seront encadrés par ordonnances. Ceux-ci ont un an devant eux pour transformer les essais parlementaires en « objets opérationnels », lisibles, visibles, partagés par les acteurs du système.

Il serait présomptueux d’imaginer la situation au-delà de 2017, pour autant il s’agit bien de la conduite des affaires publiques et de la continuité de l’Etat ?

Le titre 4 de la loi est relatif aux politiques publiques, justement, et devrait nous rassurer, atténuer nos craintes de voir toutes ces bonnes idées votées mises de côté.

Et bien non, il n’en est rien, qu’on en juge.

La « territorialisation de la politique de santé » (art. 158) évoque, en écho au titre 2, le « projet régional de santé » (PRS), le « schéma régional de santé » (SRS), et enfin les « territoires de santé » (TS). Les objectifs de ces outils déjà connus se situent à 10 ou 5 ans et donnent aux ARS de réels pouvoirs… sauf sur tout ce qui concerne l’ambulatoire.

Rien de bien nouveau donc, au-delà des discours convenus sur les « déserts médicaux » et autres territoires abandonnés.

Rien de vraiment nouveau non plus s’agissant des CRSA, du rôle des collectivités territoriales en matière de santé. Là encore, le Conseil d’Etat fera connaître son avis sur les textes d’application, comme sur la constitution de « réseaux régionaux de vigilance sanitaire » et le rappel des missions de santé publique de la plupart des professionnels de santé (art. 160).

Un point est crucial qui concerne les relations entre Etat et Assurance maladie (art. 162 et 164) : il s’agit de l’alignement stratégique entre eux ; c’est-à-dire, pour être plus concret, de l’Assurance maladie sur la politique définie par l’Etat, non seulement au niveau national mais aussi régional.

Il s’agit là de mettre un terme à une situation saugrenue et ambiguë. Saugrenue en raison de l’indépendance historique de l’Assurance maladie à l’égard de l’Etat et de son rôle de chef de file dans les négociations conventionnelles avec les professionnels. Ambiguë en raison de la nécessaire coordination entre la loi de financement de la Sécurité sociale (LFSS) votée annuellement, et un contrat de gestion du risque ou convention d’objectifs et de gestion (COG) établi entre Etat et Assurance maladie.

La COG est donc remplacée par un nouveau dispositif dénommé « plan national de gestion du risque et d’efficience du système de soins » (PNGDRESS), celui-ci étant décliné en régions…suscitant l’effroi des professionnels rompus aux négociations parisiennes et aux arrangements nationaux.

Sur ce point aussi, la prudence est de mise.

En revanche, la réforme du système d’agences sanitaires est bienvenue et inspirée (art. 166) : la création – par substitution – de l’Agence nationale de santé publique (ANSP) devrait mettre un terme aux incohérences et gabegies dénoncées par la Cour des comptes et concernant les opérateurs de la Direction générale de la santé (DGS). L’habilitation parlementaire devrait aussi permettre de renforcer la coordination entre tous ces dispositifs.

Le pilotage de la toxicovigilance est transféré de l’InVS à l’ANSES (art. 171). Et la biovigilance demandez-vous ? A l’Agence de la biomédecine (ABM), évidemment (art. 173).

Un certain nombre de dispositions concernent les « usagers » qui voient leurs droits renforcés, leurs représentations précisées, et leur formation garantie (art. 176) ; un droit d’alerte auprès de la HAS leur est reconnu, à défaut d’un siège au collège (art. 181). On retrouve ici la marque du CISS et de ses revendications récurrentes.

Les relations avec les industriels sont aussi au menu de ce chapitre 4, mais l’apport le plus attendu concerne la reconnaissance de « l’action de groupe » dans le domaine de la santé (art. 184). Plusieurs drames de santé publique auront donc eu raison d’un vieux principe de notre droit interdisant ces class actions. C’est un progrès, que l’on songe aux victimes et ayants-droits du Médiator, de la Diane 35 et des prothèses PIP…

La chirurgie esthétique non réparatrice est justement exclue du champ de l’ONIAM (art. 185), mais on peut à nouveau regretter l’absence d’encadrement des techniques de médecine esthétique, invasives ou non et surtout la coupable impasse sur la mise en œuvre des recommandations de la commission de sécurité des consommateurs [14].

Le « droit à l’oubli » enfin reconnu (art. 190) répare une injustice pour de nombreuses personnes doublement touchées par la maladie et ses conséquences (heureuses), qui voient leur accès à l’assurance et à l’emprunt renforcé.

Le principe de « l’accord tacite au don d’organes » entre dans notre droit (art. 192). Quand on songe aux listes d’attente de patients insuffisants rénaux on ne peut que se réjouir d’une telle disposition [15], qui ne prend pas la Chine comme modèle en matière de prélèvements d’organes.

L’accès « ouvert aux données de santé » vient clore un débat ancien (art. 193) ; mais le diable se cache, ici comme ailleurs, dans les détails, et il faudra compter avec le CE, la CNIL et la CNAMTS pour garantir l’utilisation de ces trop fameuses données, pas encore mises en place donc et déjà concurrencées par les GAFA [16]. Sur ce dossier, les dispositions opérationnelles devraient être mises en œuvre sans grande précipitation tant les acteurs sont nombreux et les intérêts à protéger contradictoires.

Le « renforcement du dialogue social » est lui aussi un marqueur politique (art. 194) : la création d’une « instance nationale consultative des personnels médicaux et pharmaceutiques » était-elle vraiment nécessaire ? Quand on connait l’opacité et les errements des procédures de nomination de ces personnels, mises en exergue récemment [17], on ne peut qu’être sceptique.

Il en va de même de la « rénovation de la gouvernance hospitalière » (art. 195), qui renforce un peu plus le rôle du président de la communauté médicale face au directeur administratif, ainsi que l’obligation de signature d’une charte de gouvernance entre les deux leaders ! Là aussi, le scepticisme s’impose, la loi ne remplacera pas la réalité des relations humaines !

La liste ne sera complète qu’avec la publication des mesures de simplification et d’harmonisation prévues par la loi (art. 198 à 227), qui ne sont pas toutes suffisamment précises (art. 204 par exemple), parfois ridicules (art. 200, 219, 220, 225) ou majeures, telles la réforme des ordres (art. 212), des centres de santé (art. 207 et 209)… Cette liste est longue et témoigne de la mainmise de l’administration sur l’organisation de notre système de santé.

Sur tous les sujets évoqués, rien n’est acquis, ni les bonnes idées, ni les dispositions d’organisation. Trop de loi affaiblit un ensemble à l’origine cohérent, engendre un excès de textes règlementaires classiques, et aussi un amoindrissement des responsabilités constitutionnelles du Parlement. Il n’est donc pas surprenant que ce Parlement en appelle à l’administration pour « assurer la cohérence des textes au regard des dispositions de la présente loi » (sic, art. 225).

En guise de conclusion

La question liminaire posée concerne la modernisation de notre système de santé. La loi Touraine est-elle utile ou non ? Fait-elle progresser la « cause » de la modernisation ?

Cette loi est courageuse, mais pas vraiment téméraire… Elle essaie cependant d’apporter des solutions à des problèmes identifiés depuis longtemps. Il y a donc un potentiel réel de modernisation dans la plupart de ses dispositions définitives. Mais elle aurait pu aller plus loin.

Cette loi est donc utile au final, et mérite intérêt malgré le fait que le pouvoir règlementaire va asseoir son emprise sur le code de la santé publique et le code de la sécurité sociale.

Mais on regrettera l’absence dans la loi d’un certain nombre de marqueurs non politiques qui font l’honneur des professionnels et de notre organisation relativement stable. Ces marqueurs représentent des attentes sociales ou sociétales, et transcendent les positions dogmatiques, ils n’ont de valeur politique que lorsqu’ils sont récupérés et détournés.

En voici quelques-uns :

  • Le respect des « principes » du service public accompagne l’exercice des missions en santé, avec une exigence particulière pour le respect des tarifs opposables de l’assurance maladie. C’est le premier marqueur. Vouloir supprimer tout dépassement d’honoraires dans les établissements privés intéressés à participer au SPH suppose simultanément de supprimer toute activité libérale avec dépassements d’honoraires à l’hôpital public, or ce sujet a été écarté. La ministre doit être garante d’un traitement équitable entre établissements et professionnels et ce n’est pas le cas.
  • Le parcours de soins renvoie aussi bien au domicile, à la « ville » qu’à « l’hôpital » (aux établissements). C’est une notion fumeuse, évanescente, propre à l’expression des idéologies. C’est aux CRSA de s’emparer de ce sujet, et de le porter réellement auprès des ARS. Les prises en charge à domicile sont l’avenir du parcours de soins, en raison du vieillissement démographique et du développement des maladies chroniques ; c’est le deuxième marqueur, qu’il faut encourager et non désespérer. La loi est silencieuse sur ce sujet.
  • Le besoin d’accessibilité financière est un autre marqueur, avec le respect des tarifs opposables et un tiers payant généralisé, contrôlé et sanctionné par l’assurance maladie. Cette extension du tiers payant à la médecine de ville est logique, inéluctable, en tout cas cohérente avec les autres secteurs concernés (pharmacie, biologie, optique et dentaire), mais elle doit se faire avec des garanties (délais de paiement, tâches administratives etc..). La décision du CC est donc opportune, et renvoie aux responsabilités de l’Etat et des assureurs [18]. La ministre devra revoir sa copie sur ce point.
  • L’alignement stratégique entre Etat et Assurance maladie est un marqueur fondamental, il est inscrit dans la loi, et c’est une excellente nouvelle. Tout comme le renvoi aux régions, au grand dam des professionnels [19]. Mais il faut regretter que cette loi de modernisation n’embrasse pas des dispositions organisationnelles, qu’elle renvoie à la LFSS, dont ce n’est pas la vocation.
  • le besoin de sécurité et de qualité garanti par la HAS et l’Université [20], à travers la certification des établissements, des professionnels, le respect des référentiels de bonnes pratiques, est aussi un marqueur essentiel ; il doit être plus largement développé, en liaison avec l’Ordre national des médecins (CNOM) qui a complètement délaissé cet aspect depuis des années, se transformant en supplétif des syndicats. Le rôle de la HAS doit être renforcé et ses attributions clarifiées avec celles des opérateurs trop nombreux en santé [21]. N’oublions pas que la HAS est une autorité indépendante, comme la CNIL, le CSA etc… La loi est encore timorée sur les compétences de la HAS.
  • le besoin de respect et de confidentialité est un autre marqueur actuel. C’est un point crucial qui est loin de faire l’unanimité, qui renvoie au rôle d’un médecin « traitant », de la place de la médecine scolaire, de la médecine du travail dans le dispositif, mais aussi de tous les intervenants au domicile, pour des soins de santé (établissements de HAD) et des services de santé (fourniture de matériel et télésurveillance par exemple). La coordination des informations est le cœur de la prise en charge des patients. Ici transparait à nouveau le rôle incontournable et essentiel des prestataires de services (et de santé) à domicile (PSAD) : assistance respiratoire, nutrition parentérale, dialyse péritonéale et chimiothérapies à domicile…. Sur ces questions, règne un grand silence, chacun sentant bien que notre organisation sanitaire est à un tournant décisif [22].
  • Le besoin d’information et coordination est complémentaire du précédent ; les patients, les usagers doivent compenser l’asymétrie d’information qui joue en faveur des professionnels, ce besoin est aujourd’hui en pleine mutation, le site AMELI sera-t-il supplanté par Doctissimo ? Les patients sont majeurs, plus butineurs que nomades, et cela ajoute à la souffrance des généralistes. Leur niveau d’exigence croit en même temps que le progrès technologique, il faut pouvoir leur répondre. Y compris lorsque les besoins de santé touchent au bien-être ou au mieux-être (médecines douces, médecine anti-âge, chirurgie esthétique…). La loi Kouchner de 2002 ne pouvait pas tout prévoir, ni des besoins et des souhaits [23], ni des évolutions technologiques, ni l’utilisation des bases de données par le club GAFA…

Il existe aujourd’hui grosso modo trois types juridiques d’établissements qui sont très attachés à leur modèle. Il faut saluer au terme de ce rappel de l’environnement l’extraordinaire mutation du secteur privé dit « commercial » – les cliniques selon l’appellation usuelle – avec la constitution de groupements dynamiques et structurés à côté d’établissements historiquement solitaires et isolés. Tous ces établissements veulent préserver et consolider les évolutions parfois douloureuses qu’ils ont conduites, avec le soutien de l’opinion, qui peut ainsi faire valoir l’expression d’un libre choix, même si celui-ci est souvent biaisé ou contraint.

Le « tout hôpital public », marqueur du SPH, est source de rejet et d’incompréhension. On le voit déjà avec les réactions de la Fédération de l’hospitalisation privée (FHP) qui s’insurge contre les groupements hospitaliers de territoire (GHT), en opposition frontale.

Ces trois cadres juridiques doivent se maintenir, et on ne voit pas très bien quel gouvernement pourrait nationaliser ou au contraire privatiser.

Mais ce maintien doit s’accompagner de nouvelles contraintes garantissant l’exercice des droits à la santé de la population et le respect des principes fondamentaux du « service public » ou des « services au public ». Libre aux établissements et professionnels de se positionner en dehors et d’en supporter les conséquences. L’idée d’un « conventionnement sélectif » est ancienne et pourrait revenir dans le débat [24].

Au demeurant, la France compte encore beaucoup trop de structures publiques et privées [25], et il faut imaginer la disparition d’un tiers d’entre elles environ, au bénéfice des prises en charge ambulatoires et à domicile. A cet égard il ne fait pas de doute que l’assurance maladie obligatoire et les complémentaires vont développer des tarifications incitatives adaptées à cette nouvelle donne [26].

Les établissements publics et privés n’ont pas d’autre choix que de mutualiser leurs forces en réduisant et spécialisant leurs activités. Ils doivent aussi anticiper une réforme de la tarification à l’activité (T2A), celle-ci ayant créé des rentes [27].

Pour toutes ces raisons, il nous faut bannir les comportements dogmatiques et stigmatisants. Dénoncer les inégalités de traitement, certes, mais être confiant dans toutes les perspectives ouvertes par cette loi de modernisation. Il y a un travail de pédagogie fondamental à engager au niveau des fédérations et des syndicats.

Ne pas crisper, ne pas stigmatiser, pour mieux réformer en profondeur : c’est une exigence démocratique que de briser le mur de l’incompréhension et reconnaitre enfin que les établissements et les professionnels de santé, quels que soient leurs statuts, sont tous acteurs de ce service public rénové s’ils inscrivent leurs activités dans le respect des principes fondamentaux qu’attendent les patients.

***

[1] décision du Conseil constitutionnel du 21 janvier 2016

[2] loi de modernisation de notre système de santé, publiée au JO du 27 janvier 2016

[3] conférence présidée par Anne-Marie Brocas, présidente du HCAAM et Lionel Collet, conseiller d’Etat.

[4] La LFSS pour 2016 confirme d’ailleurs ce mouvement vers l’universalité de notre système de protection sociale rangeant au placard la distinction entre systèmes assurantiels et universels.

[5] Cette question est en effet centrale et mérite mieux qu’une mention positive sur l’amélioration de l’accessibilité financière et donc du parcours de soins. A suivre donc.

[6] Quel renouveau pour le service public hospitalier ? Jean-Noël Cabanis, RDSS, décembre 2012.

[7] La LFSS 2013 a réintroduit la notion de SPH subrepticement, sans autres précisions sur la signification de la mesure ni ses conséquences.

[8] Rapport sur l’activité libérale à l’hôpital, Dominique Laurent, mars 2013 (en ligne sur le site du ministère)

[9] L’article 106 prévoit un délai de 6 mois pour que le rapport qu’elle prévoit soit transmis au Parlement.

[10] Une instruction est en général un fichier « pdf » d’une cinquantaine de pages, sans les annexes techniques. En matière de santé, on dénombrait environ une instruction par jour ouvrable entre 2010 et 2014, la DGOS étant le principal producteur de ces nouvelles quasi-normes.

[11] Le bénéfice du CICE pour les établissements privés a irrité fortement la FHF, qui a oublié de verser au débat les baisses tarifaires de ce même secteur et surtout le bénéfice exclusif des MIGAC en faveur des établissements publics

[12] Les mêmes clivages se sont manifestés lors des récentes élections professionnelles devant désigner les représentants médicaux au sein des URPS.

[13] Comme par exemple les « décrets chirurgie » qui donneraient aux ARS le pouvoir de fermer des unités trop étroites.

[14] CSC, rapport de juillet 2014 relatif à la sécurité des actes d’épilation au laser et à la lumière pulsée.

[15] Sur ce point on consultera avec profit les recommandations de l’Assurance maladie dans son rapport annuel « charges et produits » ainsi que les propositions de RENALOO.

[16] Google, Amazon, Facebook et Apple

[17] Le suicide d’un praticien hospitalier à l’AP-HP

[18] La généralisation du tiers payant, enjeux économiques, par Thomas Barnay, Cahiers français, n° 388.

[19] Cette disposition de la loi contrarie les habitudes des syndicats médicaux, rompus aux négociations nationales (CSMF, SML, FMF, MG France)

[20] Une dizaine d’internes en médecine viennent d’être suspendus de toutes fonctions auprès des malades pour incompétence manifeste, ce qui soulève une nouvelle fois la question de la qualité de la formation initiale en France et la même qualité de formation en Roumanie (dans ce cas particulier)

[21] Un travail en perspective pour Agnès Buzyn, nommée présidente en février 2016.

[22] Comme pour les études médicales, la transposition des directives de l’UE, les privilèges des ambulanciers, le paiement à l’acte etc….la liste est longue !

[23] La LFSS pour 2015 a exclu du régime de l’indemnisation sans faute les dommages résultant d’actes relevant de préoccupations purement esthétiques et de confort, prenant le contrepied une décision récente de la Cour de cassation acceptant le principe de l’indemnisation.

[24] Le conventionnement sélectif avait été proposé par Gilles Johannet, alors directeur général, dans un plan stratégique de la CNAMTS voici plus de 15 ans….Il est revenu par la petite porte pour les infirmiers et les masseurs-kinésithérapeutes libéraux, mais pas encore pour les médecins.

[25] Etude de la fondation Thomas More, comparaisons France/Allemagne, 2012.

[26] Rapport « charges et produits », CNAMTS, juin 2014, notamment pour la partie concernant le développement de la dialyse péritonéale à domicile

[27] Près de 12 points de PIB pour notre santé, près du tiers de notre PIB pour les dépenses sociales dans leur ensemble, cela fait réfléchir.

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