« Giant is beautiful »

queyroux-christianChristian Queyroux
Directeur d’hôpital honoraire
christian@hopital-territoires.eu

En 1973 E.F. Schumacher écrivait Small is beautiful en réaction à la croissance des groupes industriels qui, selon lui, empêchait les hommes qui y travaillaient de disposer de repères d’identification à taille humaine.

Nos responsables politiques, à la veille de la course au pouvoir pour la présidence de la République, seraient bien inspirés de le lire. A voir les dernières réformes qui impactent les hôpitaux et tous les acteurs de santé, ARS géantes et groupements hospitaliers de territoires (GHT), il semblerait que cette lecture soit urgente.

schumacherUne fois de plus l’organique et le fonctionnel divorcent.

Déjà le rapport sur la conduite du changement au sein du secteur public publié en septembre 2005 par le Commissariat général au Plan concluait :

« Partant, on ne peut raisonnablement exclure l’hypothèse selon laquelle le peu d’intérêt prêté à ces questions de processus et le faible “taux de transformation” d’une idée de réforme en actes ont partie liée. Notre capacité à produire de bonnes idées de réforme est trop souvent associée à une incapacité à les mettre en œuvre. Ce ne serait donc pas tant le “quoi changer” qui poserait problème que le “comment changer”. »

small-is-beautifulLa dernière réforme concernant la santé des français est très représentative de ce constat.

La bonne idée : mettre en place des parcours de santé mieux coordonnés entre les différents acteurs afin d’économiser à la fois du temps et des deniers, mais aussi offrir de meilleures prises en charge à la population. Qui pourrait trouver à redire à une pareille intention ?

Attention toutefois : il faut se souvenir que G.W. Bush, lorsqu’il a déclenché la deuxième guerre d’Irak, avec les conséquences cataclysmiques que tout le monde peut constater, voulait instaurer la paix et la démocratie, certes à la pointe des canons, des chars et des ogives des missiles de croisière. Il semble bien que le processus choisi n’ai pas conduit au résultat attendu.

Mais pourquoi cette comparaison excessive, diront certains, avec les réformes de la loi santé et la mise en place des grandes régions ? Parce qu’à certains égards on peut raisonnablement s’interroger sur l’adéquation des processus enclenchés avec les objectifs annoncés.

Prenons la régionalisation et son volet concernant les ARS : soudain, avec des solutions variables, plus ou moins réfléchies, certaines pouvant même donner le sentiment d’un retour à un état planificateur éloigné et hiératique, maniant plus la menace et l’autoritarisme que le dialogue et la concertation, on éloigne le centre de la périphérie, donnant le sentiment aux populations qu’on les abandonne… tout cela cependant pour traiter les problèmes au plus près de leurs préoccupations, promis, juré.

Français, ne vous inquiétez pas, si vos responsables prennent de la distance, se cachent derrière des circuits de décisions qui tiennent du labyrinthe ou de l’administration soviétique, c’est en fait pour prendre le recul nécessaire à mieux se précipiter au chevet des populations. Accessoirement, compte tenu des délais accrus de traitement des dossiers, cela laisse le temps de murir les solutions… en espérant qu’elles ne finissent pas par être obsolètes avant d’être déployées.

Mais rassurez-vous, l’Etat dans sa grande sagesse est préoccupé des équilibres entre les ARS géantes et les partenaires de santé de tous poils qui leurs font face.

Là encore, la solution : le gigantisme. Cela me rappelle un dessin animé de Titi et Sylvestre le Chat qui à coup de potion magique grandirent, grandirent et finirent par s’affronter dans la stratosphère où ils manquèrent d’air.

Face aux ARS, créons par obligation les GHT, qui découpent désormais le territoire en plus de 120 principautés, permettant ainsi aux habitants des territoires de savoir que leur sort est entre de grandes mains à défaut de savoir si elles sont bonnes.

Rappelons que l’objectif fixé à la réforme était de coordonner les acteurs de santé autour des consommateurs de santé : fallait-il pour qu’ils se coordonnent imaginer des structures ‑ toujours l‘organique ‑ là où nous avions besoin de communication ‑ c’est-à-dire de fonctionnel ?

C’est parce que, comme toujours, on ne fait pas confiance aux acteurs, que l’on va donc les obliger à travailler ensemble sous la férule d’un établissement phare qui, soit dit en passant, dans nombre de situations avait déjà bien assez à faire avec sa propre gestion sous forte pression budgétaire.

Ah mais ! j’oubliais : l’EPRD sera établi au niveau du GHT… bonne nouvelle pour les impécunieux, moins bonne pour les établissements encore en situation budgétaire moins défavorable. Faudra-t-il périr ensemble à défaut de s’être relevé ?

Bien sûr, j’ai tort d’être pessimiste, cela va au moins offrir à quelques happy few une nouvelle frontière… sinon à leurs compétences du moins à leurs ambitions. Les « chefs des GHT » embrasseront un territoire immense propre à flatter leur ego à défaut d’assurer aux populations le meilleur service de proximité ; mais après tout, les établissements de santé aussi ont le droit de prendre du recul et de l’élan pour se précipiter dans les bras de ceux, malades, personnes handicapées ou âgées qui attendent une amélioration de leur sort.

Aux ARS géantes répondront les poids lourds de la santé, les GHT… qu’il faudrait peut-être rebaptiser les Groupements Hospitaliers Tentaculaires.

Imaginez : nous autres, pauvres consommateurs de santé lilliputiens, assistant impuissants à la lutte des Titi géants : les GHT, et des Sylvestre monstrueux : les ARS, loin très loin au-dessus de nos têtes.

queyrouxAllons, pas d’excès de pessimisme, car si vous avez regardé la télévision ces jours-ci, vous aurez sans doute vu cette publicité qui vous propose de télécharger sur votre smart phone une application d’assistant médical personnel qui, lui, sera avec vous 24 h sur 24… ah oui, j’oubliais : dans les zones où les ondes passent.

Et tant pis précisément pour ceux qui seront éloignés des centres de décisions en matière de santé si ce sont les mêmes qui attendent encore que soit comblée la fracture numérique.

 

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