Le mammouth sanitaire

Jean-Claude Deforges,
directeur d’hôpital honoraire,
chevalier de l’Ordre national du Mérite
jean-claude@hopital-territoires.eu

Il y a moins de quinze ans, l’OMS salue le système de santé français comme le meilleur du monde. Surfant sur cette reconnaissance internationale et sur la confiance des Français en leur système de soins, les fonctionnaires du ministère de la santé, quelle que soit la couleur politique des gouvernements, ont déstructuré, appauvri « médiocrisé » le monde sanitaire dans une indifférence populaire édifiante

N’a-t-on pas vu, notamment, les professionnels de santé de Paris manifester leur désarroi, « Grands Professeurs » en tête, sans pour autant alerter l’opinion ? Quand Paris tousse, imaginez la situation en « province » !

Aujourd’hui l’opinion générale est là : l’accès aux soins est de plus en plus difficile, les inégalités géographiques flagrantes, le système de santé résultant des dernières réformes avantage les riches et pénalise les plus modestes, certaines régions sont frappées par la désertification médicale.

Comment en quelques années, la cohérence qui faisait l’efficacité de nos institutions sanitaires a-t-elle été rompue ? Par quel moyen et pour quel résultat ? Voilà des questions que se posent chaque jour, désabusés, les acteurs du monde sanitaire.

Qu’il me soit permis, citoyen libre d’un pays libre, d’esquisser des réponses à la lumière de plus de trois décennies passées à l’Hôpital public…

Effacement des valeurs de solidarité

Si dans les années 70, la solidarité nationale était socialement ressentie comme un pilier essentiel de notre modèle social, la société d’aujourd’hui en perçoit les contraintes et les limites plus que les avantages… L’abondance dans laquelle nous vivons favorise plutôt l’indifférence et vide la conscience collective du sentiment républicain.

Les critiques de la Sécurité sociale se sont multipliées, l’Institution serait coûteuse, bureaucratique, un repaire de « planqués »… La couverture sociale des risques a diminué peu à peu, sans entraîner de véritable réaction. Les partenaires sociaux, y compris les fédérations professionnelles, ont accompagné ce mouvement et n’ont pas fait barrage…

Dans un tel contexte, les valeurs sur lesquelles était fondé le système de soins s’effacent progressivement, facilitant le démembrement de notre organisation sanitaire.

Formation médicale désorganisée, planification et organisation désastreuses

La prise en main des questions sanitaires par les fonctionnaires de l’administration centrale a notamment favorisé les mouvements de fond suivants :

  • Désorganisation de la formation des médecins, se traduisant concrètement par un appauvrissement en nombre des médecins. Le mode de sélection des étudiants repose notamment sur des QCM, dont la pertinence humaine et scientifique est loin de faire l’unanimité chez les universitaires eux-mêmes. Chaque année, notre pays refuse l’accès aux études de médecine à des milliers de jeunes…
    Parallèlement, les professionnels de santé s’arrachent les cheveux pour assurer la permanence médicale dans les régions, et recrutent des médecins dans des pays tiers, privant injustement ceux-ci du support médical dont ils ont besoin…
  • Prévalence d’une approche coloniale des questions de santé dans les territoires : la spécialisation a été poussée à outrance, par relais d’un discours parisien technocratique et sourd à l’égard des besoins réels des territoires. La dévalorisation des approches généralistes a créé de véritables lacunes dans les réponses aux besoins de santé de la population des régions, sans solution de remplacement.
    Pour avoir travaillé en hôpital général, je peux témoigner que les équipes de terrain assuraient de façon remarquable la couverture sanitaire, que les médecins des hôpitaux non universitaires assuraient avec compétence et sens du service public les missions d’intérêt général.
  • Cette approche singulièrement autoritaire se traduit également par une uniformisation, jusqu’au ridicule, des organisations et des procédures : les structures sanitaires, qu’il s’agisse d’une maison médicalisée de 50 lits ou d’un CHU de 2 500 lits, sont soumises au même formalisme de planification, d’organisation interne des établissements, de modalités de facturation. La lourdeur des procédures est la même, le mode de fonctionnement de même, quelle que soit la taille de l’hôpital et les caractéristiques de la population.

Si la force des petites structures résidait dans leur capacité de s’adapter rapidement à la demande et aux évolutions techniques, le formalisme imposé par l’Etat freine considérablement la mise en œuvre d’un système plus performant et moins coûteux.

L’application sans discernement de critères d’activité construits à Paris a conduit à la fermeture de nombreuses unités et services sans considération pour les spécificités locales ; ainsi est apparue cette notion singulière de désertification médicale.

Les équipes médicales des hôpitaux généraux et locaux assuraient une forme de compagnonnage favorable à l’implantation de jeunes médecins, la dévalorisation desdites équipes à conduit les jeunes internes à rechercher des postes en CHU et à renoncer aux postes dits « périphériques ».

La désertification médicale n’est pas la conséquence de la féminisation des médecins ou du refus des jeunes d’exercer à la campagne ou autre, elle résulte d’un discours de dévalorisation des médecins exerçant en dehors des hôpitaux universitaires. Un jeune soucieux d’acquérir les compétences nécessaires à l’exercice médical est convaincu que l’hôpital général est un repaire de médecins incompétents.

Centralisme technocratique aveugle

Le décalage entre la perception dite « de terrain » des questions sanitaires et la vision professée à Paris est devenu abyssal : l’intégration des technologies les plus récentes demande du temps, organiser le système uniquement sur la base de technologies à venir est un contresens.

L’hôpital, charnière incontournable du monde sanitaire, s’est toujours adapté aux besoins de la population, mais cette adaptation ne l’avait jamais conduit à négliger sa mission.

Les restructurations opérées le plus souvent sans concertation ‑ ou pire sous concertation apparente ‑ n’ont laissé aucune chance aux équipes locales de s’adapter aux nouvelles donnes techniques, sociales et économiques. Tout s’est passé, sous la houlette des agences régionales de santé, comme si le seul modèle admissible était celui des grandes agglomérations…

Le rêve des technocrates est sans doute de nous voir tous condamnés à vivre dans des banlieues surpeuplées et insécures. Il est vrai que pour eux la vie… dure dix ans : à 40 ans on est trop jeune et à 50 trop vieux… Le modèle d’organisation sanitaire imposé néglige l’avenir (les jeunes) et condamne les « vieux » (trop coûteux ?).

« Nous passons de la médecine artisanale à la médecine industrielle » selon le vœu de G. Vallancien ; le problème c’est que les décisions s’inscrivant dans cette logique prétendument visionnaire ne peuvent prendre en compte la diversité des cultures de France ! Cette logique présuppose que l’approche médicale de demain répondrait à un profil citadin, hyper-technicisé, à une population riche, mobile, au fait des NTIC…

De même que sont ignorés les jeunes et les vieux, sont ignorés les territoires.

En voulant se caler sur cette vision réductrice, la loi depuis dix ans a multiplié les incohérences au point qu’elle a dû être modifiée en profondeur parce qu’elle était en grande partie inapplicable Le fait que l’hôpital, à l’instar de l’éducation nationale, soit entré dans un cycle de réformes permanentes, conduites en excluant les professionnels de terrain, devrait nous alerter.

Notre système de santé était réputé, il faisait notre fierté. Son « détricotage » est largement entamé. Vous dormez sur vos deux oreilles, comme on dit, notre réveil sera brutal : la situation est depuis dix ans préoccupante : pénurie de personnel, saturation des urgences, aggravation de l’accessibilité aux soins, détérioration de la situation financière des hôpitaux, découragement et démobilisation des meilleurs professionnels.

Réinventer l’avenir

Les acteurs professionnels et élus de terrain doivent retrouver autonomie, responsabilité, capacité de décision et d’initiative : tout ce que la centralisation actuelle, en fabriquant de la complexité inutile, ne permet pas. Un hôpital ou une clinique de moindre importance ne peuvent être dirigés voire « sur-dirigés » à distance. La liberté doit être le moteur de leur dynamisme mis au service de l’amélioration de l’efficience du système de soins.

Les ARS jouent le rôle de transmission des consignes de l’Etat, elles n’ont aucune compétence pour mobiliser les équipes hospitalières.

Leur rôle, leur coût, leur efficacité doivent être évalués : que l’ARS coordonne les activités des services de l’Etat au niveau régional, fournisse aux décideurs hospitaliers les éléments nécessaires à la prise de décision, qu’elle contribue à développer la santé publique et la prévention, cela paraît raisonnable ; mais elle ne peut en aucun cas se substituer aux véritables professionnels de santé.

Si la région reste un cadre d’organisation pertinent, aucun progrès significatif ne peut être obtenu sans redonner aux hôpitaux publics leur capacité d’adaptation et de réponse aux besoins sanitaires des territoires. Les hôpitaux doivent redevenir, conformément à leur vocation séculaire, les acteurs principaux du système de santé au niveau territorial.

L’organisation interne de l’hôpital doit être laissée à l’initiative des équipes hospitalières. Celles-ci doivent être responsabilisées, l’atteinte des objectifs étant appréciée par les résultats obtenus. La responsabilisation doit avoir très clairement des conséquences sur le statut des dirigeants, les résultats obtenus sont sanctionnés par l’allocation des ressources. Sur ce point, pourquoi ne pas considérer que la sécurité sociale en tant que financeur assure la tutelle des établissements ?

Les équipes de direction hospitalières disposent de professionnels compétents qui ne demandent qu’à retrouver la possibilité de mobiliser leur énergie au service de l’intérêt général.

Notre pays est caractérisé par la surconsommation de médicaments… et c’est celui où la « mortalité évitable » avant 65 ans est la plus importante en Europe. Nous devons nous mobiliser contre les fléaux que sont aujourd’hui encore l’alcoolisme, le tabagisme, la mauvaise alimentation et la sédentarité. Une politique de prévention ciblée sur ces thèmes et sortant des sentiers battus, notamment par l’introduction à l’école d’une éducation à la gestion du corps, serait grandement profitable.

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Une réflexion au sujet de « Le mammouth sanitaire »

  1. Dr René Lébeaupin

    Bonjour

    Je vous remercie pour la publication de cet article dont l’analyse du mal être des soignants hospitaliers en hôpital général est très pertinente, l’abandon de l’activité libérale dans ces territoire est effectivement liée en partie également à la disparition du compagnonage, parallèlement à l ‘étiolement des structures de soins primaires. Pourquoi un tel détricotage est-il en oeuvre ? à qui profite cette évolution ? Quel lobbies sont- ils particulièrement bien introduits auprès des instances dirigeantes européennes ?
    Cependant si une éducation à la santé devrait être proposée aux élèves des classes primaires, cela ne résoudra pas le problème du manque actuel, de professionnels de santé, et de structure efficientes, au contact des populations rurales et péri-urbaines, et bientôt urbaines aussi. Cette désertification méthodique est un problème grave de santé publique et de démocratie sanitaire, qui exige la mobilisation de toutes les forces vives de ce pays.
    Salutations
    RL Praticien Hospitalier

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