La chirurgie esthétique est-elle remboursée par la sécu ?

Chaque année, la France enregistre près de cinq cent mille actes de chirurgie plastique et esthétiques. Certains de ces actes sont prises en charge par l’assurance-maladie. C’est le cas notamment pour les actes de chirurgie réparatrice.

Vous planifiez de subir un acte de chirurgie esthétique ? Comment savoir si elle est remboursée par la sécurité sociale ? Quelle différence entre chirurgie esthétique et chirurgie réparatrice. Réponses dans cet article.

Qui décide si un acte médical est remboursé par la sécu ?

En France, la décision est prise par une commission appelée “Commission de la prise en charge”. Cette commission est composée de représentants des compagnies d’assurance maladie, de médecins et de pharmaciens. La commission se réunit tous les deux mois pour décider quels actes seront remboursés et dans quelle mesure

Le principal critère permettant de décider si un acte médical est remboursée par l’assurance maladie est de savoir si l’intervention est considérée comme nécessaire pour la santé du patient. D’autres facteurs peuvent être pris en compte, notamment le coût de l’intervention et le fait qu’elle soit disponible en France.

Dans certains cas, un acte médical peut être remboursé même s’il n’est pas considéré comme nécessaire. Par exemple, un patient peut avoir à payer pour une procédure de sa poche, mais la compagnie d’assurance peut les rembourser plus tard si le patient soumet la preuve que la procédure était nécessaire.

La décision de savoir si un acte médical est remboursé par l’assurance maladie peut être source de confusion pour les patients. Si vous n’êtes pas sûr que votre intervention soit couverte, il est préférable d’en parler à votre médecin ou à votre assureur.

Les actes de chirurgie esthétique et réparatrice les plus fréquemment remboursés

Chez la sécurité sociale, il y a un contrôle très strict des actes de chirurgie esthétique et réparatrice. Celle-ci se caractérise par un encadrement qui définit les interventions pouvant faire l’objet d’un remboursement. Ces interventions se listent comme suit :

• la chirurgie des mâchoires sans laquelle un patient peut avoir des difficultés à s’alimenter notamment
• Réduction mammaire quand le chirurgien retire au moins 300 grammes soit 2-3 bonnets
• Abdominoplastie quand la peau du ventre déborde jusqu’à occuper une partie du pubis
• Chirurgie de la peau pour les cas de brûlures, de blessures, de traumatisme, de maladie, d’accident ou de cicatrice
• Reconstitution mammaire suite à un cancer du sein
• Rhinoplastie incluant la réparation de la cloison nasale pour les patients souffrant de troubles respiratoires
• Liposuccion si et seulement si l’intervention fait suite à une chirurgie pour obésité ou à un amaigrissement important
• Chirurgie des parties intimes quand la visée est de réparer des gênes et des douleurs survenant pendant les rapports sexuels et activités quotidiennes
• Otoplastie en cas de décollement important des oreilles

Différence entre chirurgie esthétique et réparatrice

Les actes de chirurgie réparatrice ont pour visée de réparer certaines fonctions du corps humain. Des fonctions altérées à la suite d’un accident, d’une blessure, d’une malformation congénitale, d’un traumatisme, d’une pathologie ou d’une tumeur. En général, ces actes sont pris en charge par les organismes d’assurance-maladie, mais cela reste soumis à certaines conditions.

La chirurgie esthétique en revanche englobe les actes dont l’objectif est d’améliorer le confort et le physique d’une personne. On pense par exemple aux injections de botox, aux augmentations mammaires, à la liposuccion, etc. La prise en charge de tels actes est conditionnelle. La sécurité sociale ne les supporte pas lorsqu’ils sont pratiqués dans un but purement esthétique. Le remboursement n’est possible que dans les cas avérés de préjudice important pour le patient qui en fait la demande. Ainsi donc, des actes comme l’augmentation mammaire, le lifting du visage, les injections de graisse, le lifting des seins, les injections d’acide hyaluronique ou le lifting des paupières ne sont donc pas supportées par la sécurité sociale.

Démarches à mener pour obtenir un remboursement

Le remboursement de l’opération est total auprès de la sécurité sociale pour certaines opérations. Pour d’autres en revanche, vous obtiendrez un remboursement partiel qui sera complété par la mutuelle. Dans tous les cas, les complications après interventions sont prises en charge par la sécurité sociale (soins intensifs, infections, embolies pulmonaires, etc.).

Pour bénéficier de cette prise en charge, vous devez récupérer le devis avant intervention auprès de votre chirurgien lors d’une consultation préopératoire. Faite ensuite une demande d’entente préalable auprès du médecin conseil de votre assurance-maladie. Car c’est à lui de prendre la décision de remboursement de votre intervention. De préférence, adressez cette demande en lettre recommandée avec accusé de réception. Vous devriez recevoir une réponse dans les quinze jours suivant la demande. En cas de non-réponse, considérez votre demande de remboursement comme accordée. A noter tout de même, que l’intervention doit se dérouler dans un établissement de soins conventionnels ou dans un hôpital public.

En cas de réponse négative, vous pourrez faire appel dans un délai de deux mois. La sécurité sociale mandatera alors un chirurgien plastique pour une contre-expertise de votre dossier médical.