Réforme hospitalière – Proposition de plate-forme de réorganisation des structures sanitaires

Jean-Claude DEFORGES
Chevalier de l’Ordre National du Mérite
Directeur d’Hôpital honoraire
jean-claude@hopital-territoires.eu

Introduction

Rappel des valeurs hospitalières : l’Hôpital est l’institution emblématique de nos valeurs humanistes. L’activité de l’hôpital est difficilement réductible à des « standards de fabrication » tout simplement parce que chaque être humain est unique que les actes hospitaliers sont soumis à une rétroaction parfois conforme aux attentes des médecins, parfois totalement imprévisible.  Les prestations délivrées aux patients sont difficilement « standardisables ».

La valeur ajoutée de la « production » hospitalière comporte une forte intégration capitalistique qui s’est développée à mesure des progrès scientifiques et sur un temps relativement court. Pour autant, les hôpitaux n’ont connu que de façon marginale le phénomène de « substitution capital-travail » parce que la relation avec les patients requiert une présence humaine. La relation humaine est une composante essentielle du travail hospitalier.

Ces deux aspects n’ont pas été pris en compte dans les réformes successives des trente dernières années et c’est précisément cette non prise en compte qui explique en grande partie la situation actuelle des hôpitaux et la nécessité d’y remédier.

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Ce que pourraient être les axes principaux d’une réforme hospitalière :

Evaluation de l’organisation actuelle

In audit coût efficacité du système établira le poids exorbitant des « super-structures », de l’administration centrale aux ARS. Leur action hypertrophiée concernant la planification des moyens, leur polarisation sur l’impact budgétaire de l’organisation des soins avec des résultats décevants par rapport à leur mission initiale (Cf : rapport Ritter sur les Agences) leur désintérêt quant à l’efficacité du service rendu à la population, leur mépris des compétences hospitalières, leur absence d’implication sur le rôle socio-sanitaire de l’hôpital, leur déficience en termes de management.

Le surcoût de ce système bureaucratique devra être établi et conduire à envisager en grande partie sa suppression.

Cet audit national, mené par une autorité totalement indépendante des structures nationales existantes (Inspection générale, HAS ou équivalent, Cour des Comptes, etc.), concernera toutes les officines actuellement impliquées dans la chaîne décisionnelle concernant l’hôpital. Il ne s’agira pas d’une auto-évaluation mais d’un véritable audit dont l’objectivité, la neutralité et la compétence ne pourront pas être discutées.

Réhabilitation de la Médecine

Le mode actuel d’accès aux études médicales est absurde. Conséquence : alors que des milliers d’étudiants sont admis en PCEM1selon les mêmes critères de sélection, seulement 10 % d’entre eux accèdent aux études médicales. La sélection sur la base de QCM est tellement arbitraire qu’être admis relève d’une probabilité reposant sur la chance, sans qu’aucun critère raisonnable n’établisse la pertinence de la sélection. Le rejet d’un grand nombre de postulants est incompréhensible en regard des besoins de praticiens sur l’ensemble du territoire national.

La raréfaction organisée des admissions est compensée par le recours à des filières internationales, alors qu’il est évident que notre pays a tout le potentiel pour répondre aux besoins de la population en qualité et nombre de médecins.

Statut des médecins dans la cité

Parallèlement il convient de reconsidérer le statut des médecins dans la cité. Le corps médical français est un corps d’élite auquel nous devons l’excellente réputation de notre médecine. La caporalisation dont ce corps a fait l’objet est choquante, inadmissible. Le corps médical français est le pivot de notre humanisme. Il convient de lui redonner un statut à la hauteur de ce qu’il représente.

La médecine praticienne qui a été reléguée à des prestations de seconde zone, devra retrouver une place prépondérante et bénéficier pour cela d’une refonte totale de sa formation initiale en bénéficiant notamment d’un internat adapté et de connaissances certifiées dans un service de médecine Interne. La médecine générale ne sera plus une « sous médecine » mais le fer de lance de la médecine de territoire, en relation constante avec la médecine universitaire.

Toute l’organisation sera « pensée » pour que les médecins puissent se consacrer à la médecine et qu’ils soient débarrassés des tâches administratives, logistiques ou autres. Les médecins sont formés pour soigner, ils seront dédiés aux soins et le système garantira leur indépendance et leur liberté de décision face à leurs patients.

L’Hôpital dit « général »

Placé au plus près de la population, il doit retrouver autonomie, liberté d’organisation, responsabilité.

Depuis vingt ans, les hospitaliers ont été envahis par des fonctionnaires de l’Etat, clairement missionnés pour imposer un modèle totalement inadapté au rôle de l’hôpital, en contradiction totale avec les valeurs humanistes. L’affectation des ressources décidée par les ARS a conduit à appauvrir les établissements, à leur imposer des modes de financement aberrants, à réduire jusqu’au déraisonnable les moyens humains, sans pour autant améliorer l’efficacité des équipes et conduire à la satisfaction des patients.

L’Etat a imposé des modèles administratifs lourds, inutiles, complexes, coûteux qui n’ont répondu à aucun des défis de l’hôpital. Même le dispositif d’amélioration de la qualité a été dévoyé en système lourd et inefficace.

La conduite de l’hôpital doit revenir à des modalités pertinentes et raisonnables. L’hôpital doit retrouver un exécutif identifiable et responsable, un collège avec pouvoir délibérant chargé de définir les grandes orientations (conseil d’administration), une instance délibérante représentant le collège médical. Le fonctionnement de l’hôpital doit être de la responsabilité du directeur, celui-ci appliquant les décisions adoptées par les instances internes, validées par le préfet de région représentant l’Etat.

Ce rappel à une organisation, lisible et cohérente mettra fin aux errements dont l’institution a été l’objet dans les deux dernières décennies et qui ont conduit au désastre actuel.

Il est bien entendu que l’organisation hospitalière s’inscrit dans une logique impliquant tous les effecteurs sanitaires du territoire qu’elle dessert.

Finances

Le mode de tarification des établissements doit être reconsidéré, actuellement les tarifs élaborés par l’Etat aboutissent à créer artificiellement des situations déficitaires, les tarifs étant globalement établis en-dessous du coût réel des actes. Sans parler de l’usine à gaz des recueils statistiques.

Management

La conception française du management est totalement archaïque. C’est vrai dans la plupart des entreprises d’où les difficultés humaines qui ponctuent régulièrement l’actualité de nos organisations. Ce fait est dramatique s’agissant des fonctions publiques.

L’aptitude à diriger devra être le critère cardinal de choix des directeurs d’hôpital mais également des cadres hospitaliers quel que soit leur niveau d’animation des équipes.

Les directeurs devront cesser d’être des « obéissants » soumis aux injonctions de la hiérarchie pour redevenir ce qu’ils n’auraient jamais dû cesser d’être : des décideurs-mobilisateurs. Leur recrutement devra donc être diversifié ; conduire une équipe n’est pas une question de diplôme ou de concours, cela requiert un savoir être spécifique.

L’EHESP est sur ce point totalement déconnectée des réalités de terrain.  La formation et le recrutement des directeurs d’hôpital doit être totalement reconsidéré et assuré par une organisation détachée de la fonction publique.

En conclusion

Je suggère comme grands axes d’élaboration de la réforme hospitalière :

1) Un audit indépendant des structures sanitaires de l’Etat et des officines satellites, établissant le coût des structures actuelles en regard de leur efficacité.

2) Un allègement conséquent du dispositif actuel avec allégement voire suppression des ARS, de la HAS et des officines diverses relevant du ministère de la santé.

3) Une réhabilitation du corps médical avec réorganisation des rapports entre médecine générale et médecine hospitalière. Réaffectation des tâches administratives nuisant à l’exercice de la médecine à des professionnels non médecins formés. La numérisation de nombreuses tâches. Un réaménagement de l’accès aux études médicales (ex. : recrutement direct par concours avec un numerus clausus libéré).

4) Un recentrage du rôle de l’hôpital aussi bien en termes de pouvoir de décision que de stratégie territoriale.

5) Une réforme de la tarification

6) Une refonte radicale du mode de recrutement des directeurs d’Hôpital avec introduction massive dans leur formation des techniques et culture de management. Cela concerne évidemment les autres cadres de l’institution hospitalière.

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