Les directeurs d’hôpital dans la crise hospitalière

Deforges Jean-ClaudeJean-Claude DEFORGES
directeur d’hôpital Honoraire
Chevalier de l’Ordre national du Mérite
jean-claude@hopital-territoires.eu

Alors que l’hôpital public est à nouveau ciblé pour son niveau d’endettement, les directeurs d’hôpital n’émettent plus d’opinion sur le système de santé. Ce corps professionnel qui a contribué dans les temps difficiles à l’élaboration d’une organisation hospitalière qu’on nous enviait au début de ce siècle-ci n’aurait-il plus rien à dire sur les évolutions de l’hôpital ou aurait-il perdu sa liberté de parole ?

DEFORGES directeurs hopital la crise hospitalièreCes fonctionnaires jadis ardents et engagés avec conviction au service de l’hôpital semblent fuir caméras journalistes médias ou tout ce qui en procède… Le spectacle affligeant d’un directeur d’hôpital séquestré par le personnel de l’hôpital et avouant avec une gêne certaine « qu’il est au service de la population mais obéit à sa hiérarchie », fuyant sous les huées son établissement illustre cette situation. Représentants et défenseurs jusqu’à l’utopie d’une institution pour le moins noble, ces professionnels sont rentrés dans une spirale infernale : rappelés au devoir de réserve, désarmés par le poids de la hiérarchie qui pèse sur eux, doutant d’être légitimes dans la défense des valeurs fondatrices du concept même d’hôpital, ils laissent à une foule de personnalités ou de groupes de pressions gravitant autour de l’hôpital exploiter ce vide et s’exprimer à leur place.

Ainsi peu à peu la vision des professionnels de terrain de la réalité de l’hôpital, qu’il serait trop facile de ramener à une vision myope du système de santé, a pratiquement disparue du débat sur la santé. L’Etat monopolise désormais toutes les questions relatives au système de santé. Les ARS, dont j’ai à plusieurs reprises déploré le rôle bureaucratique, assurent avec zèle le contrôle de la communication relative à l’hôpital.

Tout ce qui est dit sur l’hôpital est conforme à ce que le ministère de la santé veut faire passer comme message. Conséquence de la centralisation, l’hôpital n’est pratiquement plus un objet de communication. Lorsqu’il le devient c’est soit pour faire passer dans l’opinion via les médias que tout va bien dans le monde de la santé ou pour stigmatiser les problèmes de gestion d’une institution qui n’obéit pas, hélas pour les technocrates qui la gouvernent désormais, aux règles applicables dans les autres domaines de l’administration.

Ainsi se profile la confrontation d’une logique virtuelle conçue par des acteurs absents du terrain poursuivant des intérêts politiques et économiques ou de carrières et d’une logique de l’hôpital réel qui, désarmé par absence de défenseur interne, subit les incohérences et les paradoxes des réformes successives, trop nombreuses et hasardeuses quant à leur applicabilité.

Les exemples ne manquent pas :

  • Un système de tarification partiellement libéral, d’une extrême complexité et de plus injuste : les tarifs établis de manière centralisée sont, de constat général fixés en dessous des coûts réels ;
  • Un système de codification des actes kafkaïen qui décourage les médecins et les distrait de leur rôle scientifique, technique et humain ;
  • Un système d’allocation des ressources qui est par hypothèse créateur d’une gestion déficitaire ;
  • Raréfaction des médecins, pénurie organisée des ressources humaines ;
  • Un modèle de management décentralisé par pôle, mais une décentralisation imposée et uniforme quelle que soit la stratégie managériale ou la taille de l’institution ;
  • Une dilution du pouvoir de décision ;
  • Un discours fondé sur la répartition des parts de marché, mais un document obligatoire fixe ex-ante les « parts de marché » de chaque opérateur ;
  • Des « réformes » qui présentent comme des innovations des dispositifs anciens (exemple tout ce qui concerne les coopérations hospitalières) ;
  • Une incitation à la logique de territoire dans un univers administratif stratifié comme à l’époque napoléonienne avec un empilement des autorités qui rend l’échelon de réalisation concrète du service rendu à la population, le dernier lieu de décision.

Et cette énumération est loin d’être exhaustive. Au-dessous de tout cela se retrouvent des acteurs confrontés à la réalité découragés, amers, minés par le doute, dévitalisés par la multitude des incohérences et des maladresses qu’ils subissent, dominés par l’impression que c’est ceux qui connaissent le moins les réalités hospitalières qui en parlent le plus et surtout qui alimentent les décisions.

SILENCE DES DIRECTEURS 124-04

Les enjeux concrets de l’hôpital sont aujourd’hui dilués dans les rivalités de pouvoirs les happenings intempestifs et opportunistes visant toujours à singulariser leurs auteurs avec pour conséquences perte de lisibilité, de cohérence, d’efficacité, découragement voire colère des acteurs concrets.

Les faits sont têtus et le manque de mémoire des décideurs patent : « le bien que l’Etat fait, il le fait mal. Le mal que l’Etat fait, il le fait bien ». Le désordre installé dans le système de soins est consubstantiel à l’augmentation du pouvoir de l’Etat dans la gestion des hôpitaux.

Voilà plus de 15 ans que les ARS ou ARH ou « Rectorats sanitaires » (selon ma perception) agissent comme des commandos désireux de mettre l’hôpital dans les clous économiques ; les résultats peuvent être mesurés aujourd’hui par l’état critique des hôpitaux français.

Chargés de juguler les dépenses hospitalières ces fonctionnaires déconnectés du monde professionnels se sont comportés en véritables supérieurs hiérarchiques des institutions sanitaires, organisant la répartition des activités médicales, procédant à l’allocation des ressources, contrôlant l’ensemble des acteurs, utilisant pour cela le levier de l’autorité.

Leur montée en puissance n’a fait qu’aggraver la situation des établissements, qui sont aujourd’hui installés dans la pénurie de personnel, la saturation des urgences, l’aggravation de l’accessibilité aux soins, une situation financière catastrophique et finalement le découragement et la démobilisation des meilleurs professionnels.

L’ajustement du système impose une logique de réseau au niveau régional qui ne peut vivre que grâce aux acteurs de terrain intégrant les impératifs de gestion avec l’assistance technique de la tutelle celle-ci s’exerçant « en appui » des décideurs hospitaliers et non « à leur place » !

Le système sanitaire a besoin d’être libéré des nombreuses entraves qui pénalisent sa capacité d’adaptation aux besoins de la population. La question posée : « quel modèle de management pour le système sanitaire ? » ne peut recevoir de réponse univoque en raison de la complexité du sujet, mais, à l’expérience, il faut retourner à la simplicité vers moins d’Etat.

Il faut rétablir le pouvoir local des directeurs d’hôpital, quitte à faciliter la mise en jeu de leur responsabilité : c’est à leur niveau que se produiront les évolutions nécessaires. A quoi sert d’avoir créé un corps de hauts fonctionnaires si c’est pour le priver de toute capacité de décision ? Les équipes de direction hospitalières disposent de professionnels compétents qui ne demandent qu’à retrouver la possibilité de mobiliser leur énergie au service de l’intérêt général.

L’organisation interne de l’hôpital doit être laissée à l’initiative des équipes hospitalières, l’atteinte des objectifs étant appréciée par les résultats obtenus. La responsabilisation doit avoir très clairement des conséquences pour les dirigeants, les résultats obtenus étant désormais sanctionnés par l’allocation des ressources.

Un hôpital ou une clinique de moindre importance ne peut être dirigé voire « sur-dirigé » à distance, son management doit être librement organisé et son projet de développement porté en fonction des opportunités et des besoins du territoire, la régulation se faisant par l’activité et par le financement. Il est urgent de redonner aux hôpitaux et à leurs dirigeants et professionnels la capacité de décision nécessaire.

La tutelle doit être reconsidérée par remise sous l’autorité des préfets de région des moyens nécessaires – qui sont toujours en place – et par la suppression pure et simple des agences régionales de santé et de quelques bureaux superflus de l’administration centrale de la santé, qui ont fait la démonstration que la gestion centralisée du système de santé est un échec cuisant.

Les hôpitaux doivent retrouver un statut qui favorise la liberté d’entreprendre tout en servant au mieux et au moindre coût l’intérêt des patients.

La fragilité de l’Institution sanitaire justifie qu’en toute indépendance professionnelle, mais dans le respect de l’intérêt général, les directeurs soient invités à parler de l’hôpital qu’ils connaissent : institution au service de ceux qui souffrent et dont l’essence est un fait de civilisation qui témoigne d’un haut degré de respect de l’Humanité. L’atteinte à la liberté d’expression des directeurs et à leur liberté de conscience dans l’exercice de leur fonction ne sont pas seulement autant de portes ouvertes aux dictatures politico-financières dont elle procède, elles sont la voie royale d’abaissement de la qualité de la prise en charge de la santé pour la population.

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