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L’avis du Dr Sophie Lambert, gynécologue
« La myomectomie est souvent perçue comme une alternative “plus douce” à l’hystérectomie, et c’est vrai dans un sens : elle préserve l’utérus. Mais c’est aussi une opération à part entière, avec ses indications précises, ses techniques, et surtout ses limites qu’il faut connaître avant de s’engager. »
Qu’est-ce qu’une myomectomie ?
La myomectomie est l’ablation chirurgicale d’un ou plusieurs fibromes utérins (aussi appelés myomes ou léiomyomes), tout en conservant l’utérus. Elle s’oppose en cela à l’hystérectomie, qui retire l’utérus dans son ensemble.
« C’est l’intervention de référence pour les femmes qui souhaitent conserver leur utérus, que ce soit pour un désir de grossesse futur ou simplement pour des raisons personnelles. C’est une différence fondamentale par rapport à l’hystérectomie, qui reste le seul traitement définitif des fibromes. »
Une intervention loin d’être marginale en France
Les fibromes utérins comptent parmi les pathologies gynécologiques bénignes les plus fréquentes, et leur prise en charge chirurgicale représente un volume d’activité important.
D’après une analyse des données du programme de médicalisation des systèmes d’information (PMSI), publiée sur ScienceDirect, la France comptait en 2012 environ 16 384 séjours hospitaliers motivés par une myomectomie, un volume quasiment équivalent aux 16 070 séjours pour hystérectomie totale ou subtotale réalisée pour fibrome la même année. Les embolisations, technique non chirurgicale, restaient nettement plus rares avec 1 376 séjours recensés.
« Ce quasi-équilibre entre myomectomie et hystérectomie dans les statistiques nationales illustre bien une évolution des pratiques : de plus en plus de femmes et de chirurgiens privilégient une approche conservatrice quand elle est médicalement possible. »
Un rapport de Santé Publique France consacré à l’épidémiologie du fibrome utérin pris en charge médicalement apporte une donnée essentielle pour les patientes : le risque de récidive des symptômes après une myomectomie cœlioscopique a été évalué à 11,7 % à un an, 36,1 % à trois ans, 52,9 % à cinq ans, et jusqu’à 84,4 % à huit ans.
« C’est une statistique que je prends toujours le temps de détailler en consultation, car elle est souvent mal comprise. Un fibrome retiré ne repousse jamais lui-même : ce chiffre reflète l’apparition de nouveaux fibromes chez des femmes qui ont un terrain propice à en développer. Cela ne remet absolument pas en cause l’utilité de l’opération initiale, mais cela doit être anticipé dans la discussion, surtout chez les patientes jeunes. »
Quand propose-t-on une myomectomie ?
« Un fibrome ne s’opère jamais uniquement parce qu’il existe. L’indication repose sur la présence de symptômes réels ou d’un impact démontré sur la fertilité. »
Les situations les plus fréquentes justifiant une myomectomie sont :
- Des règles anormalement abondantes ou prolongées, source d’anémie
- Des douleurs pelviennes chroniques ou une pesanteur invalidante
- Une compression des organes voisins (vessie, rectum) par un fibrome volumineux
- Une infertilité ou des fausses couches à répétition lorsque le fibrome déforme la cavité utérine
- Un désir de grossesse chez une patiente ayant un ou plusieurs fibromes symptomatiques
Selon le Manuel MSD, édition professionnelle, une IRM pelvienne est couramment réalisée avant l’intervention afin de cartographier précisément la localisation des fibromes, une étape jugée déterminante pour planifier la technique chirurgicale la plus adaptée.
« La classification FIGO des fibromes, qui décrit leur position par rapport à la cavité utérine, guide directement notre stratégie. Un fibrome sous-muqueux qui déforme la cavité n’est pas opéré de la même façon qu’un fibrome sous-séreux à la surface de l’utérus. »
Les différentes techniques de myomectomie
Trois grandes voies d’abord existent, choisies en fonction du nombre, de la taille et de la localisation des fibromes :
- La myomectomie par hystéroscopie, réalisée par les voies naturelles sans aucune incision, réservée aux fibromes situés à l’intérieur de la cavité utérine (sous-muqueux)
- La myomectomie par cœlioscopie, par de petites incisions abdominales, adaptée aux fibromes de taille modérée, avec une récupération généralement plus rapide
- La myomectomie par laparotomie, avec une incision abdominale plus large, réservée aux fibromes volumineux, multiples, ou de localisation complexe
« Le choix n’est jamais une question de préférence esthétique. C’est une question de sécurité chirurgicale et d’efficacité. Un fibrome de 12 cm ne se retire pas de façon fiable par les mêmes voies qu’un fibrome de 3 cm. »
Convalescence et reprise d’activité
D’après les données rapportées par des chirurgiens gynécologues spécialisés, la reprise d’une activité normale s’échelonne généralement entre deux et quatre semaines après une myomectomie cœlioscopique, contre quatre à six semaines après une intervention par laparotomie, la durée dépendant aussi de la nature de l’activité professionnelle reprise.
« La cœlioscopie a vraiment changé la donne sur ce plan. Mais je préviens toujours mes patientes que la cicatrisation interne de l’utérus, elle, demande plus de temps que la cicatrisation cutanée visible — c’est un point essentiel si une grossesse est envisagée par la suite. »
Myomectomie et grossesse : ce qu’il faut anticiper
« C’est souvent la première motivation de mes patientes les plus jeunes, et c’est légitime : de nombreuses études montrent qu’une myomectomie peut réellement améliorer les chances de grossesse lorsque le fibrome déformait la cavité utérine. »
Deux points de vigilance méritent toutefois d’être connus :
- Un délai de plusieurs mois est généralement recommandé avant d’envisager une grossesse, le temps que la paroi utérine cicatrise solidement
- Selon la profondeur de l’incision utérine réalisée, un accouchement par césarienne programmée peut être discuté, pour limiter le risque de rupture utérine pendant le travail
« Ce n’est pas systématique, mais c’est une discussion que j’ai toujours avec la patiente et l’équipe obstétricale, en fonction du compte-rendu opératoire précis. »
Quels sont les risques de l’intervention ?
Comme toute chirurgie, la myomectomie comporte des risques, globalement maîtrisés par des équipes expérimentées :
- Saignement peropératoire, parfois plus important qu’attendu selon la vascularisation du fibrome
- Risque, rare, de devoir convertir en hystérectomie en cas d’hémorragie incontrôlable
- Formation d’adhérences pelviennes pouvant, dans de rares cas, affecter secondairement la fertilité
- Risques classiques liés à toute anesthésie et à toute chirurgie abdominale
« Le risque de conversion en hystérectomie en cours d’intervention existe, mais il reste heureusement rare avec une bonne évaluation préopératoire. C’est néanmoins un point que j’aborde toujours avant l’opération, car une patiente doit être informée de cette éventualité, même minoritaire. »
Ce qu’il faut retenir
« Si je devais résumer mon message : la myomectomie est une opération fiable, largement pratiquée, qui permet de traiter des fibromes symptomatiques tout en préservant l’utérus et, souvent, la fertilité. Ce n’est cependant pas un geste anodin, et le risque de récidive à moyen terme doit être discuté clairement dès la consultation initiale, pour que chaque patiente puisse se projeter avec des attentes réalistes. »
Seule une consultation spécialisée, associée à une imagerie adaptée, permet de déterminer si la myomectomie est réellement la meilleure option pour une situation donnée, et selon quelle technique chirurgicale.
Sources
- ScienceDirect — Épidémiologie du fibrome utérin en France en 2010–2012 (données PMSI)
- Santé Publique France — Épidémiologie du fibrome utérin pris en charge médicalement en France de 2013 à 2017
- Manuel MSD, édition professionnelle — Fibromes utérins
Cet article a une visée informative et ne remplace pas une consultation médicale personnalisée.
